Nadciśnienie, wrzesień 2017

Każdy lekarz ma do czynienia z pacjentami, którzy zgłaszają się z powodu „skoków” ciśnienia tętniczego. To częsta sytuacja w izbach przyjęć, będąca powodem przyjęcia do szpitala, gdzie zazwyczaj nie znajduje się przyczyny wzrostu ciśnienia a w trakcie pobytu dochodzi do szybkiej normalizacji ciśnienia tętniczego. Autorzy z Korei Południowej proponują praktyczne rozwiązanie  – odpoczynek  (J Hypertens. 2017;35:1474). Po pierwsze, skoki ciśnienia są zjawiskiem krótkotrwałym zazwyczaj wtórnym do lęku czy bólu i ustępują samoistnie po zniknięciu przyczyny. Po drugie, leki hipotensyjne podawane doustnie nie są w stanie kontrolować krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego. Dowodem, że odpoczynek w takich okolicznościach wystarczy są dane z bazy Cleveland Clinic (najlepszy szpital w rankingu amerykańskim), gdzie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u takich chorych było minimalne, zbliżone do populacji ogólnej (JAMA Intern Med. 2016; 176:981).

Konieczność hospitalizacji jest jednym z kryteriów oceny skuteczności terapii w badaniach klinicznych u chorych z niewydolnością serca. Wśród licznych leków nigdy przedmiotem badań nie były leki moczopędne, których wpływ na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca nie jest znany. W zamieszczonym w serwisie komentarzu Autorzy zwracają uwagę, że we wszystkich badaniach w nadciśnieniu tętniczym, stosowanie diuretyku wiązało się  z mniejszym ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności serca (Blood Pressure 2017; 4: 193). Autorzy nie wzięli jednak pod uwagę faktu, że stosowanie diuretyku (podobnie jak iACE) stanowi formę terapii wyprzedzającej, która opóźnia wystąpienie objawów niewydolności serca. Podobny dylemat dotyczy badań nad opóźnieniem rozwoju cukrzycy – czy podawanie metforminy opóźnia wystąpienie choroby czy jest wczesną formą leczenia? Dane z programu DPP (Diabetes Prevention Program) dowodzą, ta druga sytuacja ma miejsce w  u ¼ pacjentów ze stanem przedcukrzycowym (Diabetes Care 2003; 26: 977).  W odniesieniu do niewydolności serca, odpowiedź można by uzyskać  po odstawieniu diuretyku i wówczas ocenie wystąpienia objawów niewydolności serca („wash out”).

Upadki są poważnym problemem starości i ich ryzyko znacząco wzrasta przy współistniejących cechach zespołu słabości (kruchości, frailty). Obawa wzrostu ryzyka upadków przy intensyfikacji terapii hipotensyjnej wpływa na niechęć lekarzy do intensywnej redukcji ciśnienia wśród osób w wieku podeszłym. Badania kliniczne, które cytują Autorzy zamieszczonego w serwisie artykułu, dowodzą korzyści z intensywnej terapii hipotensyjnej także w tej grupie chorych (Hypertension 2017; 70: 259). Jednak należy zauważyć, że niewiele spośród osób starszych kwalifikuje się do udziału w badaniach klinicznych, stąd wątpliwości czy ich wyniki mogą być przenoszone na cała populację. Sami eksperci w ostatnich wytycznych czy specjalnym dokumencie dotyczącym  postępowania u osób w wieku podeszłym (Hypertension. 2016;67:820-825) sugerują, by zostawić decyzję w rękach lekarza, który powinien kierować się klinicznymi efektami terapii ( in frail older patients, it is recommended to leave decisions on antihypertensive therapy to the treating physician, and base them on monitoring of the clinical effects of treatment).

Nawet najwyższej jakości badanie kliniczne czy niezwykle rzetelne studia epidemiologiczne nie dostarczą wszystkich odpowiedzi na ważne dla praktyki lekarskiej pytania. Dr Thomas R. Frieden – były dyrektor amerykańskiego SANEPIDu (Center for Disease Control and Prevention), podsumowuje różne źródła danych, które mogą zostać użyte jako podstawa do podejmowania decyzji klinicznych: od badań z randomizacją, do rejestrów, zwracając uwagę na problemy z uzyskaniem wiarygodnych danych (N Engl J Med 2017;377:465). Jako jeden z przykładów podaje trudności z oceną wpływu spożycia sodu na ryzyko sercowo-naczyniowe, poczynając od problemów związanych z wiarygodnym pomiarem wielkości spożycia do praktycznej niemożności zaprojektowania odpowiedniego badania klinicznego, które musiałoby włączyć dziesiątki tysięcy pacjentów obserwowanych przez co najmniej 5 lat.

Otyłość i aktywność fizyczna są przykładem czynników ryzyka, których znaczenie poznano wyłącznie w oparciu o projekty epidemiologiczne. Mimo licznych badań nie został poznany mechanizm związany z rozwojem otyłości poza oczywistym stwierdzeniem, że nadmiar masy ciała powstaje w wyniku przewagi spożycia kalorii nad ich wykorzystaniem. Stanowisko ekspertów (Endocrine Rev 2017; 38: 267) przyjmuje za podstawowy mechanizm niewłaściwie ustawiony „czujnik regulatora zawartości tłuszczu” (adipostat). Znanym z życia przykładem jest „efekt jo-jo” czyli powrotu wagi u osób, które zredukowały przejściowo masę ciała. Powyższe zjawisko sprawia, że tylko 1% osób otyłych jest w stanie obniżyć i utrzymać prawidłową masę ciała przez resztę życia (Am J Public Health 2015; 105: e54).

Podobnie niewiele wiemy o mechanizmach prozdrowotnego oddziaływania aktywności fizycznej. Co więcej, badania ostatniej dekady dowodzą, że wydatek energetyczny związany z wykonywana pracą nie wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe (Brit J Sports Med.  2017 10 Aug).  Autorzy opracowania rozważają potencjalne przyczyny tego paradoksu ale praktyczne znaczenie tego zjawiska jest następujące: aktywność fizyczną w czasie wolnym powinniśmy zalecać także osobom ciężko pracującym fizycznie.

Na koniec, dane z francuskiego rejestru zawałów (FAST-MI) obejmującego ostatnie dwie dekady (Circulation 2017, 27 August). Ogólny wniosek: obniżyła się śmiertelność okołozawałowa ale także i wiek pacjenta, który coraz częściej jest obciążony dodatkowymi schorzeniami (cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze). Ciekawie wypada porównanie z polskim rejestrem (PL-ACS Registry) – w naszym kraju więcej pacjentów jest leczonych przy użyciu angioplastyki (92% chorych z STEMI), natomiast rokowanie odległe jest znacząco gorsze.

Prof. Zbigniew Gaciong