Strategie zmniejszające rozległość zawału serca – aktualny stan wiedzy

Yasir Parviz i wsp. A review of strategies for infarct size reduction during acute myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med. 2017 18(5):374-383. doi:

W ostatnich dekadach dokonał się olbrzymi postęp w leczeniu zawału serca (ZS), niemniej jednak śmiertelność 30 dniowa wynosi od 2,5% do 5%. Niezależnie od wybranej strategii, w następstwie reperfuzji dochodzi do mikrozatorowości oraz uwalniania szkodliwych substancji do miokardium.

Ostatnio ukazał się artykuł poglądowy, omawiający strategie protekcji miokardium w ostrym okresie ZS i w czasie reperfuzji, ukierunkowanych na zmniejszenie wielkości ZS. Obecnie złotym standardem postępowania w ostrym zespole wieńcowym z uniesieniem ST (STEMI) jest pierwotna angioplastyka (PCI), która powinna być przeprowadzona w jak krótszym czasie od początku objawów.

W badaniach testowano przydatność urządzeń zapobiegających poreperfuzyjnej obwodowej zatorowości, a tym samym zachowaniu żywotności miokardium w trakcie STEMI (Embolic protection devices, EPD). Nie uzyskano jednak pozytywnych rezultatów. Podobnie, próby z trombektomią mechaniczną i aspiracyjną nie przyniosły korzystnych efektów i nie są obecnie zalecane w rutynowym postępowaniu.

Stosowanie stentów z tereftalanu polietylenu z zabezpieczeniem przeciw embolizacji (M-Guard stent) przyniosło zachęcające wyniki (w porównaniu ze stentami metalowymi), jednak zdaniem autorów, konieczne jest przeprowadzenie dalszych testów potwierdzających ich efektywność.

Uzupełnieniem strategii mechanicznej jest stosowanie odpowiedniej farmakoterapii. Wiadomo, że tromboliza pozwala przywrócić drożność naczynia w 60-80%. Niemniej, wyniki badań wskazują na przydatność podawania streptokinazy dowieńcowo natychmiast po PCI, co zmniejsza rozległość ZS. Są to jednak obecnie pojedyncze doniesienia.

Wiele leków przeciwkrzepliwych oraz przeciwpłytkowych było stosowanych w leczeniu ostrej fazy ZS. Dotychczas nie udokumentowano jednak jednoznacznie przydatności leków przeciwkrzepliwych w zmniejszaniu wielkości ZS. W odniesieniu do leków przeciwpłytkowych, wydaje się, że nowe generacje tych leków, w tym tikagrelol, są skuteczniejsze w redukcji rozległości ZS w porównaniu z klopidogrelem.

Leki naczynio-aktywne mogą przyczynić się do obniżenia zapotrzebowania miokardium na tlen, poprawić zaopatrzenie w tlen i tym samym korzystnie modyfikować metabolizm i zaopatrzenie w substancje odżywcze w miejscach niedokrwienia i reperfuzji. Obecnie dysponujemy jedynie ograniczonymi danymi odnośnie oddziaływanie leków naczynio-aktywnych jak alfa i beta blokery, blokerów kanałów wapniowych oraz nitratów na redukcję rozległości ZS. Natomiast w wielu badaniach klinicznych wykazano korzystny wpływ statyn na redukcję rozległości ZS u pacjentów poddawanych zabiegom PCI.

Nie ma obecnie jednoznacznych danych odnośnie korzystnego wpływu adenozyny i substancji pokrewnych w redukcji rozległości ZS. Ciekawą obserwacją jest fakt, że stosowanie iwabradyny zmniejsza rozległość ZS niezależnie od zwolnienia akcji serca. Zdaniem autorów to korzystne działanie plejotropowe leku wymaga dalszych badań klinicznych. Dotychczas nie udokumentowano korzystnego oddziaływania KIG w ZS. Także stosowanie hartowania niedokrwieniem nie jest obecnie zalecane.

Podsumowując, konieczne jest przeprowadzenie dalszych, dużych badań randomizowanych w celu oceny różnych, nowych strategii kardio-protekcyjnych w ZS.

Opracowano na podstawie: Cardiovascular Revascularization Medicine, sierpień 2017

Tomasz Rywik

Dodaj komentarz