Kardiologia, sierpień 2017

Tradycyjnie najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym w sierpniu był Europejski Kongres Kardiologiczny w Barcelonie. Jak podali organizatorzy liczba uczestników przekroczyła 31 tysięcy. Podczas tegorocznego Kongresu ogłoszono cztery nowe wytyczne: 1. Postępowanie w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). 2. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe w chorobie wieńcowej. 3. Postępowanie w zastawkowych wadach serca. 4. Diagnostyka i leczenie chorób tętnic obwodowych.

Wprawdzie wytyczne STEMI dzieli 5 lat od poprzedniej edycji, to należy pamiętać, że w 2014 roku w zaleceniach dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego znalazł się odrębny rozdział poświęcony STEMI. W nowych wytycznych STEMI uściślono definicję „czasu pierwszego kontaktu medycznego” (FMC, first medical contact). FMC to moment kontaktu chorego z lekarzem, ratownikiem medycznym lub pielęgniarką, którzy posiadają możliwość wykonania i są przeszkoleni w zakresie interpretacji ekg oraz interwencji ratujących życie (np. defibrylacja). U pacjenta z objawami klinicznymi niedokrwienia obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa  w ekg (podobnie jak wcześniej blok lewej odnogi pęczka Hisa) stanowi wskazanie do wyboru strategii reperfuzyjnej. Ograniczone zostały zalecenia do stosowania tlenu u chorych z hipoksemią (SaO2 < 90% lub PaO2  < 60 mmHg). Zabieg pierwotnej angioplastyki wieńcowej powinien być preferowany z dostępu przez tętnicę promieniową w stosunku do tradycyjnego dostępu przez tętnicę udową. Nie jest zalecana rutynowa aspiracja skrzepliny w trakcie zabiegu PCI. W przypadku istotnych zmian w tętnicach poza zawałowych należy rozważyć ich poszerzenie w trakcie hospitalizacji. Zmniejszeniu uległa rola biliwarudyny, jako leku około zabiegowego – z klasy I do klasy IIa). Dużo miejsca w wytycznych STEMI i w wytycznych dotyczących podwójnego leczenia przeciwpłytkowego poświęcono indywidualizacji terapii przeciwpłytkowej – skracaniu i wydłużaniu podawania inhibitora P2Y12 w zależności od postaci choroby wieńcowej, rodzaju stentu i ryzyku krwawienia. U chorych z migotaniem przedsionków, którzy wymagają leczenia przeciwkrzepliwego należy rozważyć doustny antykoagulant (preferowane nowe leki przeciwkrzepliwe) w połączeniu z jednym lekiem przeciwpłytkowym jako alternatywę dla trójlekowego zestawu składającego się z dwóch leków przeciwpłytkowych i antykoagulanta.

Od ostatniej edycji wytycznych dotyczących wad zastawkowych serca upłynęło 5 lat. Główne zmiany w porównaniu do zaleceń z 2012 roku dotyczą: rozszerzenia wskazań do przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI), składu kardiogrupy (heart team), rekomendowania specjalistycznych centrów przezcewnikowego leczenia wad zastawkowych serca, określenia roli leków nie będących antagonistami witaminy K w wadach zastawkowych, wskazań do leczenia operacyjnego u chorych z bezobjawową wadą serca oraz postępowania u chorych z wadą zastawkową serca ze współistniejącą chorobą wieńcową. Rozszerzono wskazania do TAVI na chorych pośredniego ryzyka (skala STS lub EuroSCORE II ≥ 4%). Decyzja co do wyboru pomiędzy chirurgiczną wymianą zastawki (SAVR) i TAVI powinna być podjęta przez kardiogrupę ze wskazaniem na TAVI u pacjentów w wieku powyżej 75 lat, z dobrym dostępem udowym. Wprawdzie termin “heart team” został wprowadzony już w poprzednich wytycznych z 2012 roku to jednak w obecnym dokumencie poświęcono jemu znacznie więcej miejsca. W ciągu 5 lat leczenie wad zastawkowych serca stało się bardziej złożone. Mamy wiele opcji zarówno leczenia interwencyjnego jak i chirurgicznego. Coraz większe znaczenie przykłada się do badań obrazowych, które obejmują nie tylko echokardiografię, ale coraz częściej tomografię komputerową serca i naczyń oraz rezonans magnetyczny serca. Wytyczne rekomendują wymagania wobec centrów zajmujących się leczeniem wad serca. Zespół powinien składać się z na stałe zatrudnionych w pełnym wymiarze kardiologów, kardiochirurgów oraz specjalistów od obrazowania serca i naczyń, anestezjologów i w miarę potrzeby z internistów, elektrofizjologów a także geriatrów. Wytyczne dopuszczają stosowanie nowych leków przeciwkrzepliwych u chorych ze stenozą lub/i aortalną oraz niedomykalnością mitralną z migotaniem przedsionków (klasa zaleceń IIa). U chorych z ciężką, objawową niedomykalnością mitralną i wysokim ryzykiem operacyjnym można rozważyć wykonanie przezskórnego zabiegu implantacji MitraClipu.

Tak jak zwykle przedstawiono wiele interesujących badań klinicznych, których wyniki mają szansę znaleźć  się w przyszłych wytycznych. Niewątpliwie do takich badań należą: CANTOS, COMPASS, CASTLE-AF, RE-DUAL PCI, PRECISION-ABPM, PURE.

W badaniu COMPASS (Rivaroxaban With or Without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease) wykazano, że dołożenie riwaroksabanu w dawce 2 x dz. 2,5 mg na dobę do kwasu acetylosalicylowego (ASA) w stosunku do ASA istotnie zmniejsza występowanie złożonego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy oraz udar i zawał serca u pacjentów ze stabilną formą miażdżycowej choroby naczyń.

W badaniu CANTOS (The Canakinumab Anti-Thrombosis Outcome Study) wykazano, że kanakinumab, przeciwciało monoklonalne, które łączy się z interleukiną-1beta (IL-1beta) zmniejsza ryzyko wystąpienia ponownego zawału serca, udaru mózgu lub zgonu sercowo-naczyniowego u chorych po przebytym zawale z podwyższonym stężeniem hsCRP (> 2 mg/l) i stosunkowo niskim stężeniem LDL. Wyniki badania potwierdzają teorię zapalną miażdżycy. Warto podkreślić, że ku zaskoczeniu badaczy kanakinumab istotnie zmniejszał ryzyko zachorowania i zgonu z powodu nowotworów złośliwych (o ponad połowę ryzyko zachorowania na raka płuca). Jednocześnie jednak obserwowano większą częstość występowania zakażeń w grupie kanakinumabu w porównaniu do grupy placebo. Z niecierpliwością czekamy na kolejne badania kliniczne z tym lekiem.

W badaniu CASTLE-AF (Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation) wykazano poprawę rokowania i zmniejszenie hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych po zabiegu ablacji żył płucnych u pacjentów z napadowym/przetrwałym migotaniem przedsionków (AF) w przebiegu skurczowej niewydolności serca. To „małe” badanie (397 chorych) zapowiada przełom w leczeniu tej grupy chorych. Dotychczas unikaliśmy kwalifikacji chorych z AF i obniżoną frakcją wyrzutową poniżej 35% do zabiegu ablacji. A takich chorych nie jest mało. Ponad 20% chorych ze skurczową niewydolnością serca ma różne postacie tej arytmii. Wraz z nasileniem niewydolności serca rośnie częstość występowania AF. Przypomnę, że do badania CASTLE-AF włączano chorych z napadowym objawowym/przetrwałym AF, frakcją wyrzutową ≤ 35% i ≥ II klasy NYHA oraz nieskutecznością lub nietolerancją ≥ 1 leku antyarytmicznego. Chorzy byli randomizowani do grupy ablacji z zamiarem kontroli rytmu i grupy leczenia konwencjonalnego z zamiarem kontroli częstości komór. W grupie ablacji w porównaniu do grupy leczenia konwencjonalnego stwierdzono istotnie rzadsze występowanie AF, wzrost frakcji wyrzutowej oraz o połowę redukcję zgonów i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 60 miesięcy obserwacji. Z dodatkowych analiz badania wynika, że optymalny pacjent ze skurczową niewydolnością serca to pacjent z frakcją wyrzutową powyżej 25%, NYHA II w wieku poniżej 65 lat.

W badaniu RE-DUAL PCI (Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation) porównano dwie strategii leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z niezastawkowym AF po zabiegu implantacji stentu wieńcowego. Jedna oparta o podwójne leczenie przeciwzakrzepowe dabigatranem i lekiem przeciwpłytkowym (klopidogrelem lub tikagrelorem), druga trójlekowa, powszechnie stosowana, składająca się z antagonisty witaminy K (INR 2,0 – 3,0) w połączeniu z klopidogrelem oraz aspiryną. W trakcie 14 miesięcznej obserwacji poważne krwawienia występowały istotnie rzadziej w grupie leczonej dabigatranem z jednym lekiem przeciwpłytkowym (tikagrelorem lub klopidogrolem) w stosunku do potrójnego standardowego leczenia przeciwzakrzepowego. Wyniki RE-DUAL PCI są zgodne z danymi z wcześniejszych badań (WOEST i PIONEER AF-PCI).

W badaniu PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen-Ambulatory Blood Pressure Measurement) wykazano zróżnicowany wpływ ibuprofenu, naproksenu (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, NLPZ) oraz celokoksybu (inhibitora COX-2) na ciśnienie tętnicze. Lekiem najbardziej zwiększającym średnią  wartość skurczowego ciśnienia tętniczego w pomiarach ABPM był ibuprofen (średnio około 3 mm). Istotnie mniejszy wzrost wartości ciśnienia tętniczego obserwowano w odniesieniu do dwóch pozostałych leków. Chorzy przyjmujący ibuprofen mieli o ponad 60% większe ryzyko wystąpienia „de novo” nadciśnienia tętniczego w porównaniu do celokoksybu. Tak więc przy wyborze NLPZ u pacjentów z zapaleniem stawów i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym warto uwzględnić wyniki badania PRECISION-ABPM.

Czy badanie PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology Study) zmieni wytyczne żywieniowe Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ?  Przypomnę, że wytyczne zalecają redukcję spożycia tłuszczów nasyconych poniżej 10% całkowitej energii. Tymczasem wyniki badania PURE sugerują, że największą redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego uzyskujemy, jeśli tłuszcze  stanowią około 35% całkowitej energii. Zdaniem autorów badania PURE wysiłki mające na celu zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych poniżej 10% całkowitej energii prowadzą w praktyce do zastępowania ich węglowodanami, co w efekcie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

Profesor Grzegorz Opolski

 

 

Dodaj komentarz