Nadciśnienie, sierpień 2017

Jesień za oknem a w serwisie jeszcze lato, ponieważ kolejna pora roku nadejdzie za  chwilę, spieszę się nadrobić zaległości.

Umieramy coraz później i nie jest to wynik wydłużenia czasu trwania życia ale zmniejszenia ryzyka zgonu wywołanego chorobami. W pierwszych latach po II wojnie światowej redukcja śmiertelności dotyczyła głownie chorób zakaźnych, a w ostatnich dekadach – układu krążenia i nowotworów. Wykorzystując dane WHO dotyczące przyczyn zgonów, grupa międzynarodowych badaczy określiła podstawowe czynniki rzutujące na obserwowaną długość życia dzieląc świat na regiony w oparciu o wprowadzony wskaźnik rozwoju społecznego albo narodowego samopoczucia (HDI, Human development Index, „national wellbeing”). Wskaźnik ten uwzględnia dochód na mieszkańca ale także dostępność edukacji czy jakość sytemu opieki zdrowotnej. Jak można oczekiwać, jego wartość wiąże się z oczekiwaną długością życia i ryzykiem zgonu z powodu chorób serca czy nowotworów. Co warte podkreślenia, obserwowany spadek liczby zgonów dotyczy schorzeń o wyraźnym związku ze stylem życia – nie tylko układu krążenia ale także nowotworów takich jak rak płuca i żołądka. Ogółem długość życia mieszkańców krajów o bardzo wysokim wskaźniku zwiększyła się o 2,3 lata u mężczyzn i 1,7 roku u kobiet w latach 1981-2010 (BMJ 2017; 357:i2765).

W cytowanej powyżej pracy uwzględniano umiejętność czytania i pisania oraz liczbę lat edukacji szkolnej. Związek stopnia edukacji z chorobami układu krążenia był poszukiwany także w badaniu ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Studies), w którym uczestniczy 13 948 osób powyżej 40 roku życia, włączonych do obserwacji w 1987 roku (JAMA Intern Med. 2017; 177:1165). Po uwzględnieniu innych czynników (włączając także zarobki), wystąpienie choroby układu krążenia u dotychczas zdrowych osób istotnie zależało od stopnia wykształcenia. Osoba z wykształceniem co najwyżej podstawowym ma więcej niż 50% szansy zachorować na serce w trakcie swojego życia. Co ciekawe, wyniki sugerują, że kobiety są lepszymi uczniami ponieważ wykształcone kobiety chorują rzadziej niż mężczyźni o podobnym stopniu wykształcenia.

Wskaźnik rozwoju społecznego (HDI) został także uwzględniony w dużym badaniu obejmującym 6 546 pacjentów, u których analizowano liczne czynniki związane z występowaniem nadciśnienia tętniczego a wartość ciśnienia oceniano zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i ABPM (Hypertension 2017; 70: 50). Istotnym odkryciem powyższego badania jest fakt występowania nadciśnienia „białego fartucha” u 1/3 badanych oraz prawie 20% przypadków nadciśnienia zamaskowanego, którego rozpoznanie wymaga ABPM. Podobnie jak w pracy cytowanej powyżej, niski wskaźnik HDI wiązał się z wysokim ryzykiem występowania nadciśnienia tętniczego, także przy uwzględnieniu rozpoznania w pomiarach pozagabinetowych. Wnioski z wszystkich powyższych badań są następujące: osobom z wykształceniem podstawowym należy od razu przepisywać statyny i leki hipotensyjne.

Demencja – w naszym kraju często nazywana bardziej eleganckim określeniem „zespołu psychoorganicznego”, staje się co raz większym problemem dla polityków zdrowotnych. Artykuł w Lancecie zwraca uwagę, że – zgodnie z obecną wiedzą medyczną, jedyny skuteczny sposób na demencję to prewencja w okresie bezobjawowym poprzez zdrowy styl życia (Lancet 2017; 390:429). Mimo, że w swoich badaniach Autorzy nie używali wskaźnika HDI, to jednak istnieją dowody na związek występowania demencji a wykształceniem. Co ciekawe, dostępne dane sugerują, że czynniki modyfikowalne, takie jak aktywność fizyczna, w większym stopniu zmniejszają ryzyko demencji w wyniku choroby Alzheimera (o 45%) niż na tle zmian odnaczyniowych (o 28%) – (Psychol Med. 2009;39:3).

Ostatnie wyniki badań nad zastosowaniem terapii przeciwzapalnej w prewencji chorób układu krążenia (badanie CANTOS) potwierdzają hipotezę o roli odczynu zapalnego w powstawaniu miażdżycy i jej powikłań. Zasadne zatem wydaje się pytanie czy zapalenie w przebiegu zakażenia bakteryjnego czy wirusowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym? Badacze ze Szwecji, którzy posłużyli się danymi rejestrowymi, twierdzą, że tak (Eur J Prev Cardiol 2017; Jan 1). Ale infekcje i choroby układu krążenia maja wspólne niektóre czynniki ryzyka, np. palenie tytoniu (tego Autorzy nie uwzględnili w analizie). Podobnie jak we wszystkich cytowanych dziś badaniach epidemiologicznych wykształcenie i status ekonomiczny wpływały na ryzyko chorób układu krążenia. Przykładowo, robotnicy i rolnicy (ale nie posiadacze farm) mieli o kilkanaście procent większe ryzyko choroby wieńcowej i udaru aniżeli urzędnicy czy właściciele gospodarstw.

Istnieje znany w epidemiologii od lat „paradoks otyłości”, który polega na tym, że w niektórych chorobach, takich jak nowotwory, niewydolność serca czy schyłkowa niewydolność nerek, osoby o większym wskaźniku BMI żyją dłużej. Podobne wnioski płyną z analizy brytyjskich danych w odniesieniu do chorych z ostrym zespołem wieńcowym leczonych angioplastyką (JACC Cardiovasc Interv 2017: 10: 1283). Dokładna ocena wyników podważa postulowany paradoks: po pierwsze, średni wiek pacjentów wynosił 69 lat zatem osoby ze znaczną otyłością mogły nie dożyć do interwencji wieńcowej. Po drugie, osoby otyłe miały częściej rozpoznawaną hipercholesterolemię i w wyniku tego mogły być bardziej skutecznie leczone statynami. Zwraca uwagę także duży odsetek palaczy wśród badanych. Palenie będąc substytutem jedzenia ujemnie wpływa na masę ciała jednocześnie zwiększając  ryzyko sercowo-naczyniowe.

Na koniec rozważania o jedzeniu. Internet jest pełen ogłoszeń firm , które obiecują zbadać nasze geny i odpowiednio do nich dobrać nam dietę. Co ciekawe, gdyby poszukać w ogłoszeniach o jakie konkretnie geny chodzi, trudno uzyskać takie informacje. Bez wątpienia, ewolucja wybrała w naszym DNA geny, które pozwoliły na lepsze wykorzystanie dostępnego pokarmu. Badania Amerykańskich uczony sugerują, że nasze geny dowodzą, że pierwotnie byliśmy mięsożercami, nadal jednak nie ma podstaw do tworzenia „genetycznej” diety (Nature Ecology & Evolution 26 May 2017).

Większość z nas podejmuje na ogół mało skuteczne próby odchudzania. Tymczasem redukcja spożycia kalorii jest jedynym znanym i skutecznym u wszystkich gatunków sposobem wydłużenia życia. U wszystkich za wyjątkiem jednego – człowieka. Od 10 lat istnieje towarzystwo – Calorie Restriction Society, które próbuje to wykazać także u ludzi. Doświadczenia z dietą CRON  (Calorie Restriction with Optimal Nutrition), czy cytowane w serwisie wyniki badania CALERIE wskazują, że ulega poprawie profil ryzyka sercowo-naczyniowego. Warto zwrócić uwagę na pewien „eksperyment natury” jakim są mieszkańcy Okinawy w Japonii, którzy jedzą znacznie mniej niż inni mieszkańcy tego kraju i rzadziej umierają z powodu nowotworów i chorób układu krążenia. Może więc dla tych, którzy nie mieszkają na wyspie Okinawa i nie mają silnej woli jak członkowie Calorie Restriction Society, rozwiązaniem pozostają okresowe głodówki? Takie wnioski płyną z omawianej w serwisie publikacji (Am J Clin Nutr. 2017;105:913)

Prof. Zbigniew Gaciong