Kardiologia, lipiec 2017

Pod koniec ubiegłego roku Brytyjski Instytut Doskonałości w dziedzinie Ochrony Zdrowia i Opieki Społecznej (NICE) opublikował nowe rekomendacje dotyczące diagnostyki bólu w klatce piersiowej (Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis. Clinical guideline [CG95] Published date: march 2010 last updated: november 2016.https://www.nice.org.uk/guidance/cg95). To w porównaniu z rekomendacjami NICE sprzed 6 lat, jak również z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2013 dotyczącymi postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej, prawdziwa rewolucja (Timmis A, Roobottom CA. National Institute for Health and Care Excellence Updates the Stable Chest Pain Guideline With Radical Changes to the Diagnostic Paradigm. Heart. 2017;103:982). Przypomnę, że rekomendacje NICE z 2010 roku, podobnie jak i późniejsze wytyczne ESC, zalecały wyjściową ocenę stopnia prawdopodobieństwa choroby wieńcowej, które determinowało dalsze kroki diagnostyczne. Podstawowym „narzędziem” do oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej była charakterystyka dolegliwości bólowych w klatce piersiowej (typowa dławica, atypowa dławica i dolegliwości pozasercowe – 40-letnia klasyfikacja „Forrester Chest Pain Prediction”) oraz wiek i płeć pacjenta. W przypadku pośredniego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej (dla NICE powyżej 10% i poniżej 90%, dla wytycznych ESC od 15% do 85%) kolejnym krokiem diagnostycznym jest wybór nieinwazyjnego testu diagnostycznego. Nowe rekomendacje NICE, jako pierwsze zrywają z koniecznością oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej w celu wyboru danego testu diagnostycznego. Ponadto, proponują wyraźne uproszczenie algorytmu diagnostycznego poprzez rekomendację tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (coronary computed tomography angiography – CTA) zarówno u chorych z „typowymi” jak i „nietypowymi” bólami w klatce piersiowej, z dodatkową oceną perfuzji mięśnia sercowego wyłącznie w przypadku wątpliwego diagnostycznie wyniku CTA. Przypomnę, że w obowiązujących wytycznych ESC badanie CTA należy rozważać jako metodę alternatywną dla metod obrazowania obciążeniowego w celu wykluczenia stabilnej choroby wieńcowej u pacjentów z niższym pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (15%-60%). Myślę, że rekomendacje NICE stają się bliższe codziennej praktyce, w której CTA jest coraz częściej stosowana w diagnostyce dławicy piersiowej. Upraszcza to diagnostykę i zapobiega wykonywaniu kolejnych badań diagnostycznych, które mogą przynosić więcej szkód niż korzyści.

U podłoża dławicy mikronaczyniowej leży pierwotna dysfunkcja małych tętnic wieńcowych o średnicy poniżej 500 mikronów. W takim przypadku rezerwa przepływu wieńcowego (coronary flow reserve, CFR) jest zmniejszona mimo braku istotnego zwężenia w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej. Stenstrom et al. oceniał jednocześnie CFR jak i zmiany w tętnicach nasierdziowych za pomocą CTA u kolejnych 189 pacjentów z bólami dławicowymi i pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej (Stenstrom I, et al. Frequency and angiographic characteristics of coronary microvascular dysfunction in stable angina: a hybrid imaging study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 July 27. doi: 10.1093/ehjci/jex193). Spośród 9% pacjentów, którzy mieli chorobę małych naczyń, aż połowa wykazywała obecność istotnych zmian w tętnicach nasierdziowych. Z kolei pacjenci z chorobą małych tętnic bez zmian miażdżycowych w tętnicach nasierdziowych stanowili jedynie 1% badanej populacji, a istotne zmiany w tętnicach nasierdziowych stwierdzono u 37% pacjentów. Interesujące, że najczęstszą prezentacją kliniczną choroby małych tętnic były nietypowe dolegliwości dławicowe.

Zespół bezdechu sennego zaliczany jest do tak zwanych nieklasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Zastosowanie aparatów utrzymujących stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) pacjentów z zespołem bezdechu sennego zmniejsza objawy i poprawia jakość życia. Kilka badań obserwacyjnych optymistycznie wskazywało na to, że metoda ta może wydłużyć życie pacjentów z bezdechem sennym. Niestety nie potwierdza tego metaanaliza 10 randomizowanych badań, która objęła łącznie ponad 7 tysięcy chorych (Yu J, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2017; 318:156-166). Autorzy nie stwierdzili zmniejszenia powikłań sercowo-naczyniowych, w tym wszystkich zgonów i zgonów sercowo-naczyniowych, udarów mózgu oraz niewydolności serca w grupie chorych z bezdechem sennym leczonych za pomocą CPAP i w grupie leczonej w sposób pozorowany. Już wcześniejsze obojętne wyniki badań objętych metaanalizą budziły szereg pytań. Dlaczego za wyraźną poprawą w zakresie zmniejszenia objawów związanych z zespołem bezdechu sennego nie idzie poprawa rokowania sercowo-naczyniowego? Czy wpłynęło na to optymalne leczenie za pomocą leków przeciwpłytkowych, statyn oraz dobra kontrola ciśnienia tętniczego? A może winą należałoby obarczyć zbyt krótki okres stosowania CPAP, co zasugerowano w badaniu SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints), w którym średni czas stosowania CPAP wyniósł zaledwie 3.3 godziny w ciągu nocy. Dlatego też wniosek o braku skuteczności CPAP w prewencji sercowo-naczyniowej pacjentów z bezdechem sennym należy uznać za przedwczesny. Konieczne są dalsze randomizowane badania kliniczne z dłuższym czasem obserwacji, lepszym doborem pacjentów i wydłużeniem stosowania CPAP w ciągu nocy, co wiąże się z usprawnieniem technicznym stosowanych urządzeń.

Powszechnie wiadomo, że niedokrwienny udar mózgu występuje pięciokrotnie częściej u osób z niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF) w porównaniu do osób bez tej arytmii w wywiadzie. Od dawna zastanawiamy się, która z postaci AF ma większy wpływ na występowanie niedokrwiennego udaru mózgu: objawowe czy bezobjawowe AF? Pytanie to ma istotne znaczenie kliniczne, bowiem wykazanie, że bezobjawowe AF niesie za sobą większe ryzyko udaru mózgu niż objawowe AF stanowiłoby dodatkowy argument za zintensyfikowaniem badań przesiewowych w kierunku wykrywania tej arytmii. Retrospektywna analiza wyników międzynarodowego rejestru GLORIA-AF, który objął ponad 6 tysięcy chorych ze świeżo zdiagnozowanym AF i wysokim ryzykiem udaru mózgu wykazała, że u chorych z wywiadem bezobjawowego AF dwukrotnie częściej dochodziło do udaru mózgu w porównaniu do chorych z objawowym AF (Christow SP, et al. Abstract 1669. Presented at: EHRA Europace – Cardiostim 2017; June 18-21, 2017; Vienna). Jest to prawdopodobnie związane z faktem, że u chorych z bezobjawowym AF arytmia utrzymywała się dłużej bez leczenia przeciwkrzepliwego. Tym samym, wyniki badania przemawiają za częstszym stosowaniem badań przesiewowych w kierunku wykrywania AF. Przypomnę, że aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w AF zalecają badanie przesiewowe w kierunku wykrywania AF podczas rutynowych wizyt lekarskich, polegających na ocenie tętna lub rejestracji EKG u osób w wieku >65 roku życia. U pacjentów z TIA lub udarem niedokrwiennym mózgu zaleca się przesiewowe wykrywanie AF, obejmujące krótką rejestrację EKG, a następnie ciągłe monitorowanie EKG przez co najmniej 72 godziny. U pacjentów po udarze mózgu należy rozważyć dodatkowe długoterminowe monitorowanie EKG za pomocą nieinwazyjnych monitorów EKG lub wszczepianych rejestratorów w celu udokumentowania niemego klinicznie AF.

Pozostając przy temacie AF, bardzo ciekawa praca dotycząca wpływu czasu pracy na występowanie AF ukazała się ostatnio na łamach European Heart Journal (Kivimäki  M, et al. Long working hours as a risk factor for atrial fibrillation: a multi-cohort study. Eur Heart J). Autorzy objęli 10-letnią obserwacją ponad 85 tysięcy osób bez stwierdzanego AF. W tym czasie AF wystąpiło u 1061 osób. W analizie wieloczynnikowej niezależnym czynnikiem ryzyka okazała się liczba godzin pracy w tygodniu. Osoby pracujące ≥55 godzin/tydzień miały 1.4 krotnie większe ryzyko wystąpienia AF w porównaniu do osób pracujących standardową liczbę godzin (35–40 godzin/tydzień) po skorygowaniu do wieku, płci i statusu socjoekonomicznego. Zależność ta utrzymywała się na tym samym poziomie po uwzględnieniu nadciśnienia tętniczego. Niestety autorzy nie uwzględnili w analizie takich potencjalnych czynników ryzyka AF jak otyłość czy palenie papierosów. Osoby pracujące powyżej 55 godzin w porównaniu do osób pracujących standardową liczbę godzin częściej były otyłe, nieaktywne fizycznie, paliły papierosy i piły alkohol.

Picie kawy sprzyja długowieczności. To wniosek z badania EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) – prospektywnego, ponad 16-letniego, rejestru obserwacyjnego, który objął ponad 500 tys. osób z 10 krajów europejskich (Gunter MJ, et al. Coffee Drinking and Mortality in 10 European Countries: A Multinational Cohort Study. Ann Intern Med. 2017;167:236). Osoby, które piły najwięcej kawy miały najniższe ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn oraz z powodu chorób gastrologicznych. Kawa redukowała ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego w odniesieniu do kobiet. W dodatkowej analizie, która objęła prawie 15 tysięcy osób spożywających kawę obserwowano niższe stężenie aminotransferaz wątrobowych, fosfatazy alkalicznej, CRP i hemoglobiny glikolowanej. Warto przypomnieć, że we wcześniejszych publikacjach odnotowano mniejsze ryzyko insulinooporności oraz cukrzycy wśród osób spożywających kawę.

W stenozie aortalnej objawy i rokowanie uzależnione są od stopnia zwężenia zastawki aortalnej jak i odpowiedzi mięśnia sercowego na generowane obciążenie wynikające z istniejącej wady. Ten ostatni proces, który odgrywa istotną rolę w rokowaniu, pozostaje nadal stosunkowo mało poznany. Wydaje się, że obok przerostu istotne znaczenie odgrywa również zwłóknienie mięśnia sercowego. Dlatego każda praca poświęcona temu zagadnieniu budzi duże zainteresowanie. W lipcowym numerze European Heart Journal ukazała się praca dotycząca oceny procesów zwłóknienia mięśnia sercowego u 133 pacjentów z ciężką stenozą aortalną (Treibel TA, et al. Reappraising myocardial fibrosis in severe aortic stenosis: an invasive and non-invasive study in 133 patients. European Heart J 2017;00:1. doi:10.1093/eurheartj/ehx353). Warto podkreślić, że to największe jak dotychczas tego typu badanie. Ocena zwłóknienia opierała się na takich badaniach obrazowych jak echokardiografia i rezonans magnetyczny serca, a także inwazyjnej biopsji mięśnia sercowego. Biopsje mięśnia lewej komory pobierane były śródoperacyjnie w trakcie operacji wymiany zastawki aortalnej. Wyniki badań histopatologicznych wskazywały na złożone zmiany zwłóknieniowe miokardium w ciężkiej stenozie aortalnej. Autorzy wyodrębnili trzy rodzaje zmian zwłóknieniowych, dotyczące obecności: 1) zwłóknienia wsierdzia, 2) mikroblizn w strefie podwsierdziowej oraz 3) rozsianego zwłóknienia śródmiąższowego. Zdaniem autorów późne wzmocnienie pokontrastowe w rezonansie magnetycznym serca oraz stopień zwłóknienia śródmiąższowego analizowane łącznie, najlepiej charakteryzują nasilenie zmian w zakresie mięśnia lewej komory u pacjentów z ciężką stenozą aortalną. Wyrażało to się między innymi istotną korelacją ze wzrostem stężenia NT-proBNP i troponiny. Być może w niedalekiej przyszłości stopień zwłóknienia mięśnia lewej komory stanie się jednym ze stałych elementów oceny ryzyka w stenozie aortalnej w codziennej praktyce klinicznej.

Prof. Grzegorz Opolski