Czy analogi GLP-1 powinny zastąpić metforminę jako leki pierwszego rzutu w cukrzycy? Głos za

Muhammad Abdul-Ghani, Ralph A. DeFronzo. Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes
Algorithm. Diabetes Care 2017 Aug; 40(8): 1121-1127 (dostępny pełen tekst)

W zdecydowanej większości wytycznych postępowania w cukrzycy typu 2 (np. ADA/EASD, IDF) lekiem pierwszego rzutu jest metformina, co wynika z danych naukowych z ostatnich 30 lat, ale też z  dobrej tolerancji i niskich kosztów leczenia.

Czy w  związku z pojawieniem się nowych leków rekomendacje te powinny zostać zmienione? Na łamach Diabetes Care opublikowano w dwugłos w dyskusji na ten temat.

Ralph A. DeFronzo i Muhammad Abdul-Ghani (University of Texas Health Science Center, San Antonio) są zdania, że lekami pierwszego rzutu powinny być analogi GLP-1, ponieważ:

– W największym stopniu działają na zaburzenia leżące u podłoża cukrzycy typu 2 – „złowieszczy oktet” (ominous octet): 1. zmniejszenie sekrecji insuliny (komórki beta),  2. insulinooporność (mięśnie, wątroba), 3. zwiększenie sekrecji glukagonu (komórki alfa), 4. zaburzenia funkcji ośrodków i neurotransmiterów mózgowych, 5. upośledzenie sekrecji i działania inkretyn, 6. zwiększenie wątrobowej produkcji glukozy, 7. nasilenie lipolizy, 8. zwiększenie reabsorpcji glukozy w nerkach.

Analogi GLP-1 wywierają wpływ na pierwszych 6 wymienionych zaburzeń, podczas gdy metformina głównie zmniejsza wątrobową produkcję glukozy.

– Analogi GLP-1 zapobiegają/odwracają główne zaburzenie odpowiedzialne za hiperglikemię – upośledzenie wydzielania insuliny przez komórki beta.

– Analogi GLP-1 w badaniach LEADER  i SUSTAIN-6 wykazały redukcję poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, przy niewielkiej różnicy HbA-1c  w porównaniu z placebo (0,4%) co sugeruje korzystne działanie spowalniające miażdżycę niezależne od działania hipoglikemizującego. W przypadku metforminy są dane z badania UKPDS, ale dotyczą niewielkiej grupy otyłych pacjentów (n=342) i według dzisiejszych standardów nie dowodzą korzystnego wpływu na rokowanie.

– najczęstsze działania niepożądane zarówno analogów GLP-1 jak i metforminy dotyczą układu pokarmowego, ale w przypadku pierwszej grupy leków najczęściej ustępują po 4-6 tygodniach i odsetek przerywających leczenie jest niższy.

– Analogi GLP-1 w większym stopniu obniżają wagę (3-4 kg vs 1-2 kg).

– Analogi GLP-1 wymagają wprawdzie stosowania podskórnego, ale są już preparaty podawane raz na tydzień, a w opracowaniu jest postać w formie implantowanej podskórnie mini-pompy osmotycznej dostarczającej lek przez 6 miesięcy.

– Analogi GLP-1 są co prawda znacznie droższe, ale koszty farmakoterapii stanowią tylko 12% kosztów leczenia cukrzycy, a wkrótce pojawią się preparaty generyczne.

Te i inne  omówione w artykule argumenty zdaniem autorów przekonująco świadczą za stosowaniem analogów GLP-1 jako leków pierwszego rzutu.

Opracowano na podstawie: Diabetes Care, sierpień 2017

Marcin Kargul