Nadciśnienie, lipiec 2017

Publikacja wyników badania SPRINT po raz kolejny otworzyła dyskusję nad docelowymi wartościami ciśnienia tętniczego w trakcie terapii hipotensyjnej. Po raz pierwszy bowiem pojawiły się dowody, pochodzące z odpowiednio zaplanowanego badania klinicznego, że uzyskanie ciśnienia skurczowego poniżej 120 mm Hg  wiąże się z dalszymi korzyściami wyrażonymi redukcją śmiertelności i powikłań sercowo-naczyniowych. Na dzisiaj podstawową kwestią jest przeniesienie danych z badania SPRINT do praktyki klinicznej, innymi słowy: czy powinniśmy dążyć do podobnych wartości ciśnienia u naszych chorych? Autorzy meta-analizy opartej na 42 badaniach klinicznych z udziałem 144 220 pacjentów twierdzą, że tak (JAMA Cardiology 2017;2:775) chociaż uważają, że optymalne wartości SBP mieszczą się w zakresie 120-124 mm Hg. Podobne wnioski można wyciągnąć z opublikowanej nieomal w tym samym czasie analizy danych pochodzących z badań ONTARGET I TRANSCEND (Lancet 2017; 389: 2226). Optymalne wartości oparte na danych z metaanaliz są kilka mm Hg wyższe niż docelowe SBP w badaniu SPRINT, co wynika z zastosowania odmiennej metody  pomiaru ciśnienia tętniczego w tym badaniu, zmniejszającej reakcję „białego fartucha”.

Oczywiście, podstawą skutecznej terapii jest dobra współpraca pacjenta. Paradoksalnie, dopiero od kilku lat prowadzi się badania nad metodami poprawy skuteczności terapii, jednak do dzisiaj nie zaproponowano referencyjnej metody do oceny rzetelności przestrzegania zaleceń terapeutycznych.  Uważa się, że ostatecznym argumentem jest wykazanie obecności leku w płynach biologicznych chociaż Autorzy zamieszczonego w serwisie artykułu (Hypertension 2017; 69: 1113) zwracają uwagę, że także metoda biochemiczna nie daje w pełni wiarygodnej oceny. Wyniki cytowanej pracy obalają pewien mit, że kobiety wykazują wyższy stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych, czego nie potwierdzają badania obecności leku w surowicy lub moczu. Tak naprawdę ostatecznym dowodem na właściwą współpracę chorego leczonego hipotensyjnie jest dobra kontrola ciśnienia tętniczego.

Kolejne badania potwierdzają słuszność stwierdzenia żyjącego w I wieku naszej ery rzymskiego satyryka Juwenalisa z Akwinum „w zdrowym ciele zdrowy duch (mens sana in corpore sano)”. Tym razem autorzy omawianej meta-analizy (Br J Sports Med. 2017 Apr 24) wykazali, że każdy rodzaj aktywności fizycznej poprawia pamięć i sprawność intelektualną. Wyniki wskazują, że znaczenie ma intensywność wysiłku oraz czas trwania – im dłużej tym lepiej ale nie krócej niż 45 minut na sesję.

Natomiast uzyskujemy coraz więcej danych negujących korzyści ze spożywania alkoholu, także w tzw. „umiarkowanych” ilościach. W serwisie znalazła się praca wykonana w trakcie realizacji projektu Whitehall Studies, którym pierwotnie objęto 18 000 pracowników administracji państwowej (nazwa pochodzi od ulicy w Londynie na której znajduje się wiele budynków rządowych). Głównym celem projektu była ocena wpływu różnych czynników społeczno-ekonomicznych na zdrowie,  m.in. wykazano, że im niższy szczebel w administracji – tym większe ryzyko zgonu. W odniesieniu do konsumpcji alkoholu – a wizyty w pubie należą do brytyjskiego rytuału, wielkość spożycia niekorzystnie wpływa na czynności poznawcze (BMJ 2017; 357: j2353).

Być może ten niekorzystny związek wynika z faktu, iż w trakcie pobytów w pubie urzędnicy, poza konsumpcją piwa, zajmowali się oglądaniem telewizji. O ile nie ma wątpliwości, że jest to rozrywka szkodliwa dla umysłu, to ostatnie badania amerykańskich uczonych prezentowane w trakcie kongresu medycyny sportowej (American College of Sports Medicine 2017, Denver, Colorado), dowodzą także, że ze wszystkich form nieróbstwa ta najbardziej szkodzi ciału. Jedno z potencjalnych tłumaczeń niekorzystnego wpływu telewizji na zdrowie wskazuje na częste łączenie oglądania z konsumpcją niezdrowej żywności. Według analizy autorów, zamiana oglądania telewizji na zabawę z komputerem w sposób statystycznie znaczący poprawiała wskaźnik ryzyka kardiometabolicznego (?!). A co jeśli ktoś ogląda telewizję w internecie?

Do listy szkodliwych dla zdrowia produktów, takich jak sól, tłuszcze i cukier, dołączyło czerwone mięso. Jego spożycie zwiększa nie tylko ryzyko nowotworów, chorób układu krążenia ale także zagraża wątrobie, nerkom i układowi oddechowemu. Autorzy cytowanego w serwisie artykułu zwracają uwagę na szkody jakie powoduje w środowisku naturalnym przemysłowa hodowla zwierząt (BMJ 2017; 357: j2190) oraz jak wyglądała konsumpcja mięsa w historii naszego gatunku. Zwolennicy modnych diet dowiedzą się, że przez większość epoki kamienia łupanego (paleolitu) spożycie mięsa było znacząco mniejsze niż w promowanej diecie paleo.

A teraz trochę o metodologii badań klinicznych. Powszechnie przyjęto w medycynie, że dowody skuteczności postępowania powinny opierać się na wynikach odpowiednio przeprowadzonych badań klinicznych, a za najlepsze uchodzą te metody, które zmniejszają śmiertelność ze wszystkich przyczyn. Tezę tę kwestionują uczeni z Instytutu Wolfsona –  w tym prof. Nicholas Wald – twórca koncepcji polypill (Circulation. 2017;135:1985). Niestety, autorzy naciągają nieco rzeczywistość sugerując, że ścisłe stosowanie się do tej zasady wyeliminowałby wiele skutecznych metod leczenia – jak radioterapię w raku sutka. Gdyby tak było, to rozwój leków przeciwcukrzycowych zakończyłby się na metforminie. Jako argumentu dla swojej tezy Autorzy przytoczyli badania przesiewowe w kierunku tętniaka aorty. Nie podali jednak, że korzyści wyrażone redukcją ryzyka zgonu są niewielkie. Dla przykładu, meta—analiza 4 badań z udziałem 125500 mężczyzn określa korzyść jako konieczność przebadania 800 osób aby uniknąć jednego zgonu w ciągu 5 lat (J Vasc Surg. 2016;64:1855). Ponadto, powyższe badania dotyczyły osób leczonych w zdecydowanej większości metodą klasyczną. Współcześnie, częściej stosowana metoda endowaskularna charakteryzuje się bowiem większą śmiertelnością odległą.

A na koniec – trochę polityki. Opis przypadku pacjentki w wieku podeszłym bardzo dobrze nawiązuje do toczącej się obecnie w naszym kraju dyskusji o roli geriatrii (JAMA Intern Med. 2017; 177: 871). Wyciągając właściwe wnioski z artykułu, należy stwierdzić, że nie potrzebujemy specjalnych oddziałów geriatrycznych –  wszyscy leczymy głównie populację chorych 75+, potrzebujemy w zamian rozsądnych lekarzy, którzy odróżniają niezbędną politerapię od szkodliwej polipragmazji.

Prof. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz