Rok po publikacji wytycznych postępowania w niewydolności serca 2016 – co nowego?

P.Ponikowski.  One year after the presentation of the 2016 ESC heart failure guidelines: new studies with implications for everyday clinical practice. Dialogues Cardiovasc Med. 2017;22:2 (27-29) (dostępny pełen tekst)

W wytycznych dotyczących postępowania w niewydolności serca (NS) z 2016 roku pojawiło się wiele nowych zagadnień dotyczących m.in. nowych algorytmów diagnostycznych, nowej klasyfikacji NS, postępowania w przewlekłej i ostrej NS. Od tego czasu pojawiły się nowe dane, które mogą wpływać istotnie na codzienną praktykę lekarską.

W opublikowanych wynikach przekrojowego badania QUALIFY potwierdzono znaczenie odpowiedniej współpracy pacjentów w procesie leczenia, a chorzy o niskim lub pośrednim wskaźniku współpracy mieli wyższe ryzyko zgonu i hospitalizacji z powodu NS.

W długoterminowym rejestrze NS ESC HF Long-Term (ESC-HF-LT), w grupie ponad 9 tys. chorych włączonych do obserwacji z dostępnymi wynikami frakcji wyrzucania (EF), opierając się nowej klasyfikacji NS, NS z obniżoną frakcją wyrzucania  EF (HFrEF) rozpoznano u 59,8% osób, NS z pośrednią frakcją wyrzucania (HFmrEF) u 24,2%, a NS z zachowaną frakcją wyrzucania (HFpEF) u 16%.

Charakterystyka populacji HFmrEF i HFrEF była zbliżona, podobnie jak i stosowana farmakoterapia. Natomiast chorzy z HFmrEF rzadziej mieli implantowane urządzenia wszczepialne (ICD jak i CRT). Śmiertelność roczna była zbliżona i wynosiła: 8.8% w HFrEF; 7,6% w HFmrEF i 6,74% w HFpEF. Częstość hospitalizacji z powodu NS w HFmrEF (8,7%) była zbliżona do tej stwierdzanej w HFpEF (9,7%), natomiast w HFrEF wynosiła 14,6%.

W opublikowanej ostatnio metaanalizie, Anker i wsp. wykazali, że chorzy u których dożylnie podawano żelazo mieli niższe ryzyko wystąpienia hospitalizacji związanej z układem krążenia/hospitalizacji z powodu NS oraz zgonów sercowo-naczyniowych/śmiertelności ogólnej w porównaniu z placebo, niezależnie od wyjściowego stężenia hemoglobiny.

W poszerzonej analizie badania EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną wykazano, że ryzyko wystąpienia hospitalizacji z powodu NS lub zgonów sercowo-naczyniowych było niższe w grupie flozyny w porównaniu z placebo o 66% i to niezależnie od współwystępowania wyjściowo NS.

Ważnych informacji odnośnie kwalifikacji do ICD dostarczyło badanie DANISH, oceniające ryzyko nagłego zgonu i śmiertelność całkowitą. W badaniu tym zrandomizowano pacjentów z objawową NS o etiologii innej niż niedokrwienna oraz z EF <35% , do grupy standardowej opieki lub implantacji ICD. Po ponad 5 latach obserwacji częstość zgonów ze wszystkich przyczyn była zbliżona w obu grupach (23,4% vs 21,6%), natomiast ryzyko nagłego zgonu było niższe o 50% przy ICD.

Pacjenci po epizodzie ostrej NS mają wysokie ryzyko zgonu lub ponownej rehospitalizacji we wczesnym okresie po wypisie ze szpitala. W wytycznych ustalono, że optymalnym rozwiązaniem jest zaplanowanie wizyty w 1-2 tygodniu od wypisu. Nie dysponujemy obecnie jednak ustalonymi protokołami optymalizacji leczenia po ostrym epizodzie. W tym kontekście, ciekawych informacji dostarczyły nowe analizy z badania SHIFT, w którym udokumentowano, że stosowanie iwabradyny związane było z redukcją hospitalizacji w 1. , 2. i 3. miesiącu. Stąd, uzasadnione jest przeprowadzenie w przyszłości badań, w których oceniana byłaby skuteczność włączenia iwabradyny w trakcie lub we wczesnym okresie po hospitalizacji.

Opracowano na podstawie: Dialogues Cardiovasc Med. 2017

Tomasz Rywik

 

Dodaj komentarz