Kardiologia, czerwiec 2017

Przeżycie w nagłym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (OHCA) nawet w krajach wysoko rozwiniętych nie przekracza 10%. Zmniejszenie czasu do podjęcia przez świadków zdarzenia postępowania reanimacyjnego i defibrylacji jest kluczowym czynnikiem, który może poprawić przeżywalność chorych z OHCA. Jak poprawić dostępność do zewnętrznych automatycznych defibrylatorów (AED)? Więcej AED w miejscach publicznych oraz aplikacje na smartfony o ich rozmieszczeniu dla świadków zdarzenia, to rozwiązania, które są obecnie podejmowane.

Od niedawna pojawiają się doniesienia o możliwości wykorzystania dronów do dostarczenia zewnętrznych automatycznych defibrylatorów (AED) na miejsce wystąpienia OHCA. W czerwcowym numerze JAMA Cardiology ukazała się praca porównująca czas dostarczenia AED przez drony z czasem przybycia karetki „R” na miejsce zdarzenia OHCA (Claesson A, et al. Time to Delivery of an Automated External Defibrillator Using a Drone for Simulated Out-of-Hospital Cardiac Arrests vs Emergency Medical Services. JAMA. 2017;317:2332). Osiem dronów wyposażonych w AED zostało usytuowanych w sąsiedztwie straży pożarnej w północnej części Sztokholmu. Wybór północnej części Sztokholmu był związany z trudnością dojazdu karetek „R” do miejsca wezwania na tym obszarze miasta (zabudowa, duża liczba turystów w okresie letnim). Następnie wybrano 18 kolejnych interwencji karetek „R” w tym obszarze w latach 2006 – 2014. Kolejnym krokiem były loty do tych miejsc dronów z dokładnym pomiarem czasu od zgłoszenia zdarzenia do przybycia dronu z AED na miejsce zdarzenia. Wszystkie zdarzenia OHCA miały miejsce w promieniu 10 km od straży pożarnej. Średni czas przybycia dronów w porównaniu do karetek „R” na miejsce zdarzenia był aż czterokrotnie krótszy (5.21 vs 22.00 minut, p < 0.001). 16 minut różnicy w możliwości podjęcia defibrylacji to wielka szansa dla chorego z OHCA. Czas na drony w medycynie ratunkowej !

Chorego z ostrą/zdekompensowaną niewydolnością serca należy traktować podobnie jak chorego z ostrym zespołem wieńcowym (OZW). W jednym i drugim przypadku, biorąc pod uwagę stopień zagrożenie życia, warunkiem skutecznej pomocy jest natychmiastowa interwencja. Niestety w praktyce klinicznej nasze działania w stosunku do chorego z dusznością i zdekompensowaną niewydolnością serca są znacznie opóźnione w porównaniu do chorego z OZW.

W badaniu REALITY-AHF (Registry Focused on Very Early Presentation and Treatment in Emergency Department of Acute Heart Failure) oceniano wpływ czasu jaki upłynął od pojawienia się chorego z objawami ostrej niewydolności serca na Izbie Przyjęć/SOR do dożylnego podania furosemidu, a śmiertelnością szpitalną (Matsue Y, et al. Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. JACC 2017;69:3042). Do badania włączono prawie 1 300 chorych z ostrą niewydolnością serca. Pacjenci, którym podano furosemid w ciągu pierwszych 60 minut stanowili 37% wszystkich chorych i zostali zakwalifikowani do grupy wczesnej interwencji. Do tej grupy za pomocą techniki „propensity score matching” dobrano odpowiednio dopasowaną grupę chorych, u których podanie dożylnego furosemidu nastąpiło po 60 minutach od czasu przyjęcia. Śmiertelność wewnątrzszpitalna była istotnie mniejsza w grupie wczesnego versus późniejszego podania furosemidu (2.3% vs 6.0%; p = 0.002). Wyniki tego badania wskazują na istotne korzyści z wczesnego podania furosemidu u chorych z ostrą niewydolnością serca. Wydaje się, że czas od przyjęcia chorego z ostrą niewydolnością serca na IP/SOR do podania furosemidu może okazać się w przyszłości przydatnym wskaźnikiem jakości opieki w tej grupie chorych. Zanim to nastąpi potrzebne są większe badania potwierdzające wyniki pracy Matsue i wsp. Dotyczy to szczególnie bardziej precyzyjnego określenia grupy chorych, która skorzysta z wczesnego podania furosemidu.

Na ile bezpieczne jest uprawianie sportów przez osoby z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD)? W czerwcowym numerze Circulation przedstawiono prawie 4-letnią obserwację 440 sportowców (wiek 10-60 lat) po wszczepieniu ICD (Lampert R, et al. Safety of sports for athletes with implantable cardioverterdefibrillators: Long-term results of a prospective multinational registry. Circulation 2017;135:2310). Głównymi przyczynami wszczepienia ICD były: wydłużony zespół QT (20%), kardiomiopatia przerostowa (17%) i arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (13%). Do najczęściej uprawianych sportów zespołowych należało bieganie, koszykówka i piłka nożna. 16% uczestniczyło w zawodach na poziomie krajowym i międzynarodowym. W trakcie obserwacji nie doszło do zgonów tachyarytmicznych. Nie stwierdzono usterek w funkcjonowaniu ICD czy jego uszkodzenia w wyniku uprawiania sportu. Łączna liczba interwencji wyniosła 184 u 121 pacjentów. Wyładowania występowały dwukrotnie częściej podczas zawodów/treningów (20% vs 10%, P <0.0001). Wyniki rejestru potwierdzają wcześniejsze obserwacje wskazujące na możliwość uprawiania sportów konkurencyjnych przez osoby z ICD. Wymaga to zawsze indywidualnego podejścia z oceną ryzyka wynikającego z podłoża arytmii i rodzaju uprawianego sportu. Wiadomo, że nie wszystkie choroby w równym stopniu predysponują do wywołanych wysiłkiem komorowych tachyarytmii. Do schorzeń, w których wysiłek fizyczny szczególnie często wyzwala komorowe zaburzenia rytmu należą: arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, kardiomiopatia przerostowa, katecholaminergiczny wielokształtny częstoskurcz komorowy oraz zespół wydłużonego QT typu 1. W tych przypadkach zalecanie większej aktywności fizycznej powinno być szczególnie ostrożne i uwzględniać dotychczasową historię występowania tachyarytmii oraz interwencji ICD.

Wzrost sercowej troponiny T (cTnT) po operacji pozasercowej stanowi niezależny czynnik rokowniczy (Reed GW, et al. Mechanism of Myocardial Injury, and Long-Term Mortality After Noncardiac Vascular Surgery. J Am Heart Assoc 2017 Jun 06;6:e005672). Spośród 13 tysięcy chorych, u których wykonano operację pozasercową tylko niecałe 3.3 tys. miało oznaczaną cTnT w ciągu 96 godzin od operacji. Ponad 65% pacjentów poddanych było dużej operacji naczyniowej o wysokim ryzyku, a średni czas obserwacji wynosił ponad 2 lata. Co istotne, u 1 spośród 3 chorych obserwowano podwyższenie stężenia cTnT (≥0.01 ng/mL), a każde podwyższenie cTnT powyżej 0.01 ng/mL związane było ze zwiększeniem ryzyka zgonu. Śmiertelność w zawale typu 1 była wyższa niż w zawale typu 2 jedynie w pierwszych 6 miesiącach obserwacji. Podobne późniejsze rokowanie w obu typach zawałów było najprawdopodobniej związane z częstszym występowaniem u pacjentów z zawałem typu 2 schorzeń współistniejących (niewydolność serca, migotanie przedsionków czy wada serca). Wnioski omawianego badania jednoznacznie wskazują na wysoką wartość prognostyczną cTnT po operacjach pozasercowych, a pacjenci z podwyższonym stężeniem cTnT powinni być poddani szczególnej opiece, z pooperacyjną oceną funkcji lewej komory i obecności niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego zwracają uwagę na znaczenie statusu socjoekonomicznego. Niski status socjoekonomiczny, definiowany jako niski poziom edukacji, małe dochody i praca o niskim statusie przyczyniają się do prawie dwukrotnego zwiększenia ryzyka choroby wieńcowej. Jaki wpływ na poprawę ryzyka sercowo-naczyniowego za 10 lat ma aktualny status socjoekonomiczny? Do odpowiedzi na to pytanie wykorzystano dane z amerykańskiego badania National Health and Nutrition Examination (NHANES) prowadzonego w latach 1999-2014 (Odutayo A, et al. Income Disparities in Absolute Cardiovascular Risk and Cardiovascular Risk Factors in the United States, 1999-2014. JAMA Cardiol. 2017; Jun 7:Epub ahead of print).

Do badania włączono ponad 17 tysięcy osób w wieku 40-79 lat (średni wiek 54 lata) bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej. Osoby podzielono na 3 grupy w zależności od dochodów (dochód na rodzinę przed 2000 rokiem): wysokie dochody – ≥4 progu ubóstwa określonego przez administrację rządową; średnie dochody – >1 i <4 progu ubóstwa, lub niskie – poniżej lub równe uznanej przez administrację rządową za ubóstwo. Analizowano zmianę całkowitego ryzyka ≥20% oraz 4 klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (skurczowe ciśnienie tętnicze, palenie papierosów, cukrzyca i stężenie cholesterolu) w wyodrębnionych 3 grupach osób w perspektywie 10-letniej (1999-2004 vs 2011-2014). W grupie osób z wysokimi dochodami obserwowano istotne zmniejszenie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego ≥20% z 12% na 9.5% (p=0.003), skurczowego ciśnienia tętniczego ze 126 mm Hg na 122 mm Hg (p<0.001) oraz częstości palenia papierosów z 14% na 9% (p=0.001). Natomiast nie obserwowano zmian w zakresie częstości występowania cukrzycy i średniego stężenia cholesterolu. W grupie osób z poziomem dochodów uznanym za niższy lub równy granicy ubóstwa nie stwierdzono istotnych zmian: całkowite ryzyka sercowo-naczyniowego ≥20% z 15% na 16.5%, skurczowe ciśnienie tętnicze ze 128 mm Hg na 127 mm Hg i częstość palenia papierosów z 37% na 36%. Tak więc status socjoekonomiczny ma istotny wpływ nie tylko na występowanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, ale również na perspektywę ich zmian.

W metaanalizie Kotecha i wsp. powraca temat wpływu częstości serca na ryzyko zgonu u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca leczonych beta-adrenolitykiem (Kotecha D, et al. Heart Rate and Rhythm and the Benefit of Beta-Blockers in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2017 Jun 20;69:2885). Zasadniczym celem pracy było określenie znaczenia kontroli częstości serca beta-adrenolitykiem u pacjentów pozostających w rytmie zatokowym oraz z przewlekłym migotaniem przedsionków. Autorzy oceniali łącznie 11 badań klinicznych, w których byli rekrutowani chorzy ze skurczową niewydolnością serca. Beta-adrenolityki zmniejszały częstość serca w porównaniu do wartości wyjściowej średnio o 12 uderzeń/min, zarówno w grupie pozostającej w rytmie zatokowym, jak i z migotaniem przedsionków. Tak jak można było się spodziewać beta-adrenolityki zwalniając częstość serca poprawiały rokowanie chorych pozostających w rytmie zatokowym. Natomiast nie obserwowano podobnego efektu w odniesieniu do chorych z migotaniem przedsionków. Dlaczego? Być może częściowo jest to związane z faktem, że osiągnięcie wolniejszej częstości serca w migotaniu przedsionków okupione jest zwiększonym ryzykiem wystąpienia bradykardii. Tak więc poprawa rokowania chorych ze skurczową niewydolnością serca dzięki beta-adrenolitykowi dotyczy tylko tych osób, które mają rytm zatokowy. Warto przypomnieć, że wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają włączenie iwabradyny w sytuacji kiedy nie udaje nam się zwolnić częstości rytmu zatokowego poniżej 70/min przy stosowaniu maksymalnie tolerowanych dawek beta-adrenolityku.

Jednym z najważniejszych wyzwań współczesnej diagnostyki obrazowej w kardiologii jest wykrycie blaszki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej, która obarczona jest wysokim ryzykiem pęknięcia i w efekcie doprowadzenia do ostrego zespołu wieńcowego. Dobrze wiemy, że skłonność do pękania mają blaszki, które często uznawane są za nieistotne w badaniu koronarograficznym. W piśmiennictwie można spotkać następujące terminy określające taką blaszkę: „niestabilna blaszka miażdżycowa” (unstable plaque) „ranliwa blaszka miażdżycowa” (vulnerable plaque) czy „trombogenna blaszka miażdżycowa” (thrombogenic plaque). Definicja „niestabilności” blaszki miażdżycowej obejmuje blaszkę miażdżycową, która została zidentyfikowana przyżyciowo, o udokumentowanym wysokim prawdopodobieństwie pęknięcia z trombogennymi następstwami. W praktyce oznacza to, że obok zobrazowania blaszki miażdżycowej potrzebne jest uzupełnienie stanu wiedzy o biomarkery stanu zapalnego i trombogenności („ranliwy pacjent” – vulnerable patient). Obecnie nie ma jednej idealnej metody pozwalającej na wykrycie niestabilnej blaszki miażdżycowej. Dlatego proponuje się połączenie różnych metod oceny stabilności blaszki miażdżycowej. W czerwcowym numerze European Heart Journal ukazał się artykuł przeglądowy na temat hybrydowego wewnątrzwieńcowego obrazowania blaszki miażdżycowej (Christos V, et al. Bourantas. Hybrid Intravascular Imaging: Recent Advances, Technical Considerations, and Current Applications in the Study of Plaque Pathophysiology. Eur Heart J. 2017;38:400). Miniaturyzacja urządzeń medycznych oraz postęp technologiczny w przetwarzaniu obrazu i sygnału umożliwiły opracowanie nowych sposobów przyżyciowej oceny miażdżycy w tętnicach wieńcowych takich jak: spektroskopia bliskiej podczerwieni, wewnątrznaczyniowe obrazowanie fotoakustyczne czy spektroskopia fluorescencyjna. Dodane do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej i optycznej tomografii komputerowej dostarczają one dodatkowych informacji na temat morfologii (w tym ranliwości) blaszki miażdżycowej. Hybrydowe obrazowanie wewnątrznaczyniowe wykorzystując zaawansowane metody syntezy danych umożliwia szybką rekonstrukcję wieńcową i dokładną ocenę geometrii tętnic z uwzględnieniem rozmieszczenia i składu blaszki miażdżycowej. Czekamy na weryfikację zaprojektowanych modeli hybrydowej oceny miażdżycy tętnic wieńcowych w zapobieganiu incydentom wieńcowym.

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz