Nadciśnienie, czerwiec 2017

Smog był tematem dyżurnym okładek gazet ostatniej zimy i należy oczekiwać, że powróci z kolejnym sezonem grzewczym. Po raz pierwszy na związek pomiędzy zanieczyszczeniem powietrza a chorobami serca zwrócono uwagę w czasie „Wielkiego Smogu Londyńskiego”, który opanował to miasto na początku grudnia 1952 roku. Od tego czasu potwierdzono znaczenie tego zjawiska i poznano potencjalny mechanizm, który wiąże się z nasileniem odczynu zapalnego w ścianie naczynia, przyspieszającego rozwój blaszki miażdżycowej (Lancet 2017; 389: 1907). Zwykle nie zwraca się uwagi na fakt, że większy wpływ na nasze zdrowie ma stan powietrza w pomieszczeniach niż na zewnątrz. Ta sama grupa badaczy we wcześniejszych pracach stwierdziła, że w ciągu ostatnich dwóch dekad smog przesunął się z 7 na 9 pozycję najważniejszych czynników ryzyka, „przegrywając” z otyłością, cukrzycą i dietą ubogą w owoce (Lancet 2012; 380: 2224).

Na tej samej liście rankingowej nadmiar soli w diecie znajduje się na miejscu 11 (poprzednio 12). Podstawą trudnością w badaniach nad znaczeniem soli dla naszego zdrowia jest wiarygodna ocena spożycia tego pierwiastka. Najczęściej stosowana metoda oparta na pomiarze wydalania sodu  z moczem wymaga wiarygodnej zbiórki dobowej, co jak wiadomo, nawet w warunkach szpitalnych jest czasami trudno osiągalne. W cytowanej w serwisie pracy, autorzy (Circulation. 2017;135:1775) podjęli próbę dokładnej oceny nie tylko wielkości spożycia ale także źródeł chlorku sodu w naszej diecie. Wyniki potwierdzają znaną już wcześniej zależność – za ilość spożywanej soli odpowiadają producenci żywności. Niestety, pomimo, że wytwarzanie żywności podlega kontroli państwa, nie podejmuje ono jednak skutecznych środków mających na celu zmniejszenie zawartości soli w sprzedawanych produktach.

Jak dotychczas, wszelkie instytucjonalne działania prozdrowotne obejmują głównie edukację, która wymaga dużych nakładów i cechuje się małą skutecznością. Kolejny taki pomysł opisują autorzy artykułu postulujący wprowadzenie „zestawu LS7” – zestawu zasad prozdrowotnego stylu życia (Mayo Clin Proc. 2017;92: 483). Problemem jednak nie jest brak wiedzy – nie ma osoby, która nie wie, że papierosy szkodzą, nie należy się objadać i warto się ruszać; trudno jest te proste zasady wdrożyć na stałe w codziennym życiu. Autorzy zalecają indywidualne podejście do każdego pacjenta ale czy każdy lekarz nie wie, że jak chory nie pali to odzwyczajanie od palenia nie jest wówczas priorytetem? Wszyscy wiemy, że styl życia decyduje o jego długości, w tym także o latach bez chorób, tylko jak skłonić ludzi do stosowania LS7?

Czyli, nasze zdrowie w naszych rękach. Powyższą tezę potwierdza analiza danych opublikowanych w prestiżowym periodyku Amerykańskiej Akademii Nauk (Proc Natl Acad Sci USA. 2017;114:4354). Badania prowadzone przez naukowców z University College of London pokazują, że ludzie zaradni nie tylko częściej odnoszą sukcesy w życiu ale również wykazują lepszy stan zdrowia.

Natomiast spośród licznych znanych i niepoznanych czynników ryzyka zgonu, zdecydowanie największy wpływ na śmiertelność i chorobowość wywiera wiek. We współczesnej medycynie, której praktyka opiera się na wynikach badań naukowych, problemem pozostaje pomijanie niektórych grup w badaniach klinicznych. Przykładowo, w XX wieku, większość badań dotyczących terapii chorób układu krążenia była prowadzona głownie na mężczyznach, współcześnie, populacja osób w wieku podeszłym zwykle nie ma znaczącej reprezentacji wśród uczestników badań klinicznych. Wątpliwości dotyczące stosowania statyn w grupie 75+ omawia Dr Gregory Curfman, zwracając uwagę na brak danych o korzystnym wpływie na śmiertelność (JAMA Intern Med. 2017;177:966). Z drugiej strony jednak wyolbrzymia ryzyko związane ze statynami, zwłaszcza ze strony układu ruchu. Dane opublikowane ostatnio z badań (ASCOT-LLA, GAUSS-3), że przy podwójnej ślepej próbie częstość miopatii u pacjentów stosujących statyny jest zbliżona do grupy placebo. Nie ma również danych aby stosowanie statyn zwiększało ryzyko powstania zespołu kruchości (słabości). W praktyce, należy pamiętać, żeby włączać statyny w prewencji pierwotnej u osób starszych, które wykazują odpowiednio wysoki poziom ryzyka sercowo-naczyniowego.

Na niezwykle istotny praktyczny aspekt związany z terapią nadciśnienia tętniczego zwracają uwagę autorzy komentarza w European Heart Journal (Eur Heart J 2017; 38: 1008). Poza omówieniem najczęściej występujących błędów (niedostateczne dawkowanie, unikanie terapii skojarzonej, brak oceny łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego) podkreślają, że większość chorych wymaga intensyfikacji terapii w trakcie długotrwałej obserwacji, nawet pomimo początkowej dobrej kontroli ciśnienia tętniczego.  Warto też zastanowić się nad wprowadzeniem proponowanego przez nich kryterium skuteczności leczenia. Autorzy sugerują aby skuteczność terapii oceniać dopiero po roku leczenia, jeśli co najmniej połowa uzyskanych pomiarów wykonywanych nie rzadziej niż co 3 miesiące, znajduje się w zakresie wartości docelowych.

Jednym z kosztów skutecznej terapii ostrych zespołów wieńcowych jest wzrost liczby osób z niewydolnością serca. Już obecnie, niewydolność serca występuje u ponad 10% osób po 70 roku życia i jest głównym powodem hospitalizacji pacjentów po 60 roku życia. W zamieszczonym w serwisie artykule (Eur J Heart Fail. 2017 May 3), wykazano, że śmiertelność w przebiegu niewydolności serca jest podobna jak w przypadku 4 najczęściej występujących nowotworów. Autorzy w swoim opracowaniu nie podkreślają, że jakość życia osób z niewydolnością serca jest niejednokrotnie gorsza, jak również, że przeciwnie do wielu postaci raka – niewydolności serca nie można wyleczyć.

Na koniec, ciągnąca się w nieskończoność opowieść o NLPZ. Początkowo uważano, że szkodzą tylko na żołądek, następnie, że koksyby nie szkodzą na żołądek, później, że niestety szkodzą na serce ale spośród „klasycznych” leków najbardziej bezpieczny dla serca pozostaje naproksen. Ostatecznie, okazało się, że jedyny pozostały na rynku koksyb (celekoksyb) jest najbardziej bezpieczny dla przewodu pokarmowego a wszystkie NLPZ w zbliżonym stopniu wpływają na ryzyko sercowo-naczyniowe (BMJ 2017;357:j1909). Co pozostaje dla lekarza praktyka: podawać tylko w sytuacji koniecznej, jak najkrócej, w jak najmniejszej dawce.

Prof. Zbigniew Gaciong