Martin J Llewelyn i wsp. The antibiotic course has had its day. BMJ 2017;358:j3418 (dostępny pełen tekst)
Związek pomiędzy ekspozycją na antybiotyki a rozwojem antybiotykooporności jest jednoznacznie wykazany zarówno na poziomie populacyjnym jak i u pojedynczych pacjentów. Dlatego też kluczowe znaczenie ma redukcja niepotrzebnego stosowania antybiotyków.
Zdaniem autorów artykułu w BMJ czas na zmianę powszechnego przekonania o konieczności ukończenia pełnej kuracji antybiotykowej dla zmniejszenia ryzyka oporności. Zalecenia takie spotyka się jeszcze powszechnie, np. w materiałach WHO dla pacjentów z okazji Antibiotic Awareness Week 2016 („zawsze ukończ pełną kurację, nawet jeśli czujesz się lepiej”, chociaż np. w rekomendacjach US Centers for Disease Control and Prevention zapis zmieniono „stosuj dokładnie jak przepisano”).
Przekonanie to nie ma mocnego uzasadnienia w dowodach naukowych, ma raczej podłoże historyczne. Poglądy o ryzyku rozwoju oporności przy przedwczesnym zakończeniu kuracji anginy paciorkowcowej penicyliną głosił np. Alexander Fleming przy odbieraniu nagrody Nobla w 1945 r. (jak na ironię bakterie Streptococcus pyogenes nigdy nie rozwinęły oporności na penicylinę).
Niedostateczne leczenie może mieć znaczenie przy powstawaniu antybiotykooporności w mechanizmie celowanej selekcji (target selection) przy mutacjach genetycznych podczas replikacji patogenu u gospodarza. Jest to stosunkowo rzadkie, dotyczy np. leczenia grużlicy.
Najczęstszym mechanizmem oporności jest selekcja uboczna (collateral selection). Bakterie takie jak Escherichia, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp stanową naturalny element mikrobiomu a przy obniżonej odporności mogą powodować zakażenia oportunistyczne. W takiej sytuacji oporność na antybiotyki nabywana jest podczas stosowania antybiotyków w innych, wcześniejszych zakażeniach (szczepy wrażliwe zastępowane są przez szczepy oporne). W tym przypadku dłuższy kurs antybiotykoterapii sprzyja rozwojowi oporności. Szczepy oporne są transmitowane pomiędzy bezobjawowymi nosicielami a geny oporności mogą być przekazywane innym szczepom lub innym gatunkom bakterii.
Autorzy przedstawiają badania porównujące standardowe i skrócone kursy antybiotykoterapii, chociaż jest ich stosunkowo niewiele i konieczne są dalsze wysiłki badawcze. Porównywalne efekty terapeutyczne wykazano w paciorkowcowym zapaleniu gardła, szpitalnym zapaleniu płuc, odmiedniczkowym zapaleniu nerek, lipodystrofii.
Koncepcja ukończenia pełnego kursu nie uwzględnia faktu, że pacjenci różnie reagują na leczenie. W leczeniu szpitalnym o długości antybiotykoterapii można decydować na podstawie markerów takich jak prokalcytonina. W leczeniu ambulatoryjnym przerwanie terapii można uzależniać od poprawy klinicznej. W niedawnym badaniu wykazano, że w pozaszpitalnym zapaleniu płuc zaprzestanie podawania antybiotyku po 5 dniach pod warunkiem ustąpienia gorączki i stabilizacji klinicznej dało podobny efekt jak 10-dniowa kuracja.
Zdaniem autorów istnieją dowody, że w wielu sytuacjach wcześniejsze przerwanie antybiotykoterapii jest bezpieczne i pozwala zredukować niepotrzebne stosowanie antybiotyków. Upowszechniane przez profesjonalistów medycznych tego przesłania może trafić do opinii publicznej. Pokrywa się ono bowiem z przekonaniem, aby przyjmować tylko niezbędne leki. Pozytywne są także przykłady kampanii edukacyjnych na temat nieskuteczności antybiotyków w zakażeniach wirusowych.
Opracowano na podstawie: BMJ, 26 lipca 2017
Marcin Kargul