Kardiologia, maj 2017

Młodsi lekarze (poniżej 40 roku życia) mają lepsze wyniki leczenia chorych w podeszłym wieku w porównaniu do lekarzy w starszym wieku (≥ 60 lat) (Tsugawa, JP, et al.  Physician Age and Outcomes in Elderly Patients in Hospital in the US: Observational Study. BMJ 2017 May 16;357). Autorzy badania oceniali 30-dniową śmiertelność 700 tys. pacjentów w wieku 65+ hospitalizowanych w amerykańskich szpitalach w latach 2011-2014. Śmiertelność 30-dniowa w grupie chorych leczonych przez lekarzy poniżej 40 roku życia była istotnie niższa w porównaniu do grupy chorych leczonych przez lekarzy w wieku 60+ lat (10.8% vs 12.1%). Koszty leczenia były nieco wyższe w przypadku lekarzy starszych. Wprawdzie badanie, jak każde badanie obserwacyjne  ma szereg ograniczeń to zastanawiająca jest stwierdzona zależność. Czy wynika ona przede wszystkim z faktu, że młodzi lekarzy są lepiej wykształceni w zakresie nowoczesnej diagnostyki i terapii zgodnej z aktualnymi zaleceniami?

Od dawna przyjmuje się, że odległe rokowanie chorych z niewydolnością serca jest gorsze od rokowania chorych z nowotworem. W szkockim badaniu obserwacyjnym porównano przeżywalność chorych z niewydolnością serca do przeżywalności chorych z czterema najczęstszymi nowotworami występującymi u mężczyzn i kobiet (Mamas MA, et al. Do Patients Have Worse Outcomes in Heart Failure Than in Cancer? A Primary Care-Based Cohort Study With 10-Year Follow-Up in Scotland Eur. J. Heart Fail 2017 May 03;EPub Ahead of Print). Autorzy skorzystali ze szkockiej bazy danych podstawowej opieki zdrowotnej, która obejmowała 1,75 mln osób z lat 2000-201. Kryteria włączenia do badania spełniło 57 tysięcy chorych. Średni czas obserwacji był ponad 2 lata (148 tysięcy osobo-lat). Wśród mężczyzn z niewydolnością serca 5-letnie przeżycie wynosiło 55.8% i było gorsze niż chorych z rakiem prostaty (68.3%) i rakiem pęcherza moczowego (57.3%) i lepsze niż w raku płuc (8.4%) i raku jelita grubego i odbytnicy (48.9%). Wśród kobiet z niewydolnością serca 5-letnie przeżycie wynosiło 49.5% i było gorsze niż w raku piersi (77.7%) i lepsze niż w raku jelita grubego i odbytnicy (51.5%), raku płuc (10.4%) oraz raka jajnika (38.2%). Tak więc pomimo postępu jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu niewydolności serca, to pozostaje ona chorobą o podobnym rokowaniu, jak w najczęściej występujących nowotworach.

Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego  terapię dożylnym żelazem należy rozważyć jako podstawową metodę korekcji niedoboru żelaza u wszystkich objawowych pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (klasa IIa, poziom A). Czy doustna suplementacja żelaza, jako powszechnie dostępna i tania forma leczenia niedoborów żelaza może być równie skuteczna, jak forma dożylna u chorych z CHF ? W badaniu IRONOUT HF stosowanie 300 mg/d doustnej suplementacji kompleksu polisacharydowego żelaza nie wpłynęło na poprawę tolerancji wysiłku fizycznego pacjentów z CHF (Lewis GD, et al. Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency.  The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317:1958-66). Do badania włączono 225 pacjentów z CHF w II–IV klasie wg NYHA, z obniżoną frakcją wyrzutową < 40% oraz niedoborem żelaza.  Autorzy badania podkreślają, że doustna suplementacja żelaza w grupie pacjentów ze skurczową CHF nie jest uzasadniona, głównie tłumacząc to skromną przyswajalnością doustnych form żelaza.

Aktualne wytyczne ESC zalecają u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) podwójne leczenie przeciwpłytkowe składające się z inhibitora P2Y12 w połączeniu z aspiryną przez rok. Spośród inhibitorów P2Y12 wytyczne preferują prasugrel lub tikagrelor nad klopidogrelem. Badanie TOPIC, którego wyniki były przedstawiane w maju na ostatnim Kongresie EuroPCR w Paryżu sugeruje, że po 1 miesiącu podawania tikagreloru lub prasugrelu można je zastąpić starszym i tańszym klopidogrelem, zmniejszając przy tym ryzyko krwawienia bez zwiększania ryzyka incydentów niedokrwiennych (Cuisset T, et al. Benefit of switched dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017;Epub ahead of print). W badaniu 646 pacjentów z ACS leczonych PCI, którzy otrzymali prasugrel lub tikagrelor z aspiryną, było po 1 miesiącu zrandomizowanych do klopidogrelu plus aspiryna (n = 323) lub do kontynuacji wcześniejszego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Początkowo 43% pacjentów leczono tikagrelorem i 57% preparatem prasugrel. U większości pacjentów zabieg angioplastyki wieńcowej wykonywany był z dostępu przez tętnicę promieniową,  a 91% otrzymało stenty powlekane (DES). W ciągu 1 roku ryzyko łącznego końcowego punktu końcowego (zgon, konieczność rewaskularyzacji, udar i poważne krwawienia) zmniejszyło się o połowę u pacjentów w grupie, w której dokonano zmiany prasugrelu lub tikagrelolu na klopidogrel w porównaniu do grupy, w której te leki były kontynuowane (26,3% vs 13,4%). Jednocześnie nie stwierdzono różnicy w incydentach niedokrwiennych pomiędzy porównywanymi grupami (11,5% vs 9,3%). Wyniki badania wskazują, że strategia przejścia z prasugrelu lub tikagreloru na klopidogrel po upływie 1 miesiąca po PCI dla ACS jest „lepsza” niż utrzymywanie pacjentów na tej samej kombinacji leków przez 12 miesięcy. Uzasadnieniem dla zamiany silniejszego i droższego tikagrelu lub prasugrelu na słabszy i tańszy klopidogrel po miesiącu terapii jest fakt, że największa liczba zdarzeń niedokrwiennych (w tym zakrzepicy w stencie) występuje w pierwszym miesiącu od wystąpienia OZW. Jednocześnie kontynuowanie silniejszych leków przeciwpłytkowych zwiększa ryzyko krwawień w porównaniu do klopidogrelu. Taką tezę potwierdzają wyniki badania PEGASUS-TIMI 54, w którym wykazano, że mniejsza dawka tikagreloru 2 x dz. 60 mg była równie skuteczna jak dawka 2 x dz. 90 mg przy mniejszym ryzyku krwawień u  chorych po roku od zawału serca. W codziennej praktyce u chorych z OZW po PCI nierzadko po 1-3 miesiącach ze względów ekonomicznych przechodzimy z tikagrelolu na tańszy klopidogrel.

Czy duże zwapnienia tętnic wieńcowych zmniejszają wartość diagnostyczną tomografii tętnic wieńcowych (CTA) ? W celu odpowiedzi na to pytanie Bittner i wsp. ocenili korelację pomiędzy stopniem zwapnienia tętnic wieńcowych w CTA a obecnością istotnych zwężeń w tych naczyniach i potwierdzeniem ostrego zespołu wieńcowego (OZW) na podstawie inwazyjnej koronarografii (Bittner DO,  Impact of Coronary Calcification on Clinical Management in Patients With Acute Chest Pain. Circ Cardiovasc Imaging 2017 May 01;10(5)e005893). Do badania włączono ponad 1200 pacjentów z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem OZW. Stopień zwapnienia (CAC) oceniany był na podstawie skali Agatstona (0, >0-10, >10-100, >100-400, >400). Autorzy wykazali, że najwyższa wartość diagnostyczna inwazyjnej koronarografii była w grupie ze wskaźnikiem Agatstona powyżej 400. Jednocześnie wzrastała wiarygodność tomografii tętnic wieńcowych. Interesujące, że analiza kosztowa-efektywnościowa wykazała, że wraz ze zwiększaniem się stopnia uwapnienia zmniejszały się koszty strategii opartej na badaniu CTA. I tak zastosowanie strategii wykonywania inwazyjnej koronarografii u wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem OZW przy braku zwapnień w tętnicach wieńcowych byłoby 20-krotnie droższe w porównaniu do pacjentów z CAC > 400 (464 tys. US$ vs 19 tys. US$). 

Jak zmienia rokowanie pacjenta z nagłym pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA), jeśli świadkowie zdarzenia podjęli resuscytację i/lub defibrylację ? W pracy duńskich autorów oceniano ryzyko wystąpienia encefalopatii anoksemicznej, przyjęcie do ośrodków opieki oraz rocznej śmiertelności wśród 2.8 tys. chorych z OHCA w latach 2001-2012 (Kragholm K, et al. Bystander Efforts and 1-Year Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 376; May 4, 2017). Do badania włączano tylko tych chorych, którzy przeżyli pierwsze 30 dni.  Spośród analizowanych chorych w ciągu roku zmarło 10%, a dalsze 10% miało trwałe uszkodzenie mózgu.  Podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i/lub defibrylacji przez świadków OHCA związane były z mniejszym uszkodzeniem mózgu, niższym odsetkiem przyjęć do ośrodków opieki oraz mniejszą śmiertelnością całkowitą w porównaniu do pacjentów z OHCA, u których nie prowadzono CPR ani defibrylacji. Optymistyczny wniosek z pracy, że częstość CPR i defibrylacji systematycznie rosła w obserwowanym okresie 2001-2012. I tak częstość podejmowania CPR wzrosła z 67% do 81%, a defibrylacji z 2% do 17%.

W majowym numerze JAMA ukazał się ciekawy artykuł analizujący związek pomiędzy występowaniem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w wieku średnim a zawartością złogów amyloidu w mózgu w późnym okresem życia (Gottesman RF, et al. Association Between Midlife Vascular Risk Factors and Estimated Brain Amyloid Deposition. JAMA. 2017; 317:1443). Badanie miało charakter prospektywny i było częścią badania ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study). W latach 1987-1989 u 322 osób w wieku 44-65 lat (średni wiek 52 lata) bez objawów demencji oceniono występowanie klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Czynniki ryzyka obejmowały: palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, otyłość (wskaźnik masy ciała ≥30), cukrzycę i hiperlipidemię (całkowity cholesterol ≥200 mg/dl). 65 uczestników badania nie miało żadnego z czynników ryzyka, 123 osoby 1 czynnik ryzyka, a 134 miało 2 lub więcej czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykonane w tej grupie osób po prawie 25 latach badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) wykazało silny wpływ obecności czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w wieku średnim na występowanie depozytów amyloidu w mózgu. Wyniki badania potwierdzają istotne znaczenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w rozwoju choroby Alzheimera. Tak więc to co jest złe dla serca jest również złe dla mózgu.

Regularne spożywanie umiarkowanych ilości czekolady, zwłaszcza ciemnej (gorzkiej) zapobiega występowaniu migotania przedsionków (AF) (Mostofsky E, et al. Chocolate intake and risk of clinically apparent atrial fibrillation: The Danish Diet, Cancer, and Health Study. Heart 2017; DOI:10.1136/heartjnl-2016-310357). To w ostatnich latach kolejna już publikacja wskazująca na kardioprotekcyjne działanie czekolady (między innymi zmniejszenie ryzyka zawału serca  i niewydolności serca).  W ramach duńskiego badania obserwacyjnego (Danish Diet, Cancer, and Health Study) autorzy ocenili związek pomiędzy spożywaniem czekolady a występowaniem AF. Łącznie badaniem objęto ponad 55 tys. osób w wieku 50 – 64 lat włączonych w okresie 1993 – 1997 rok. Spożywanie czekolady 1 do 3 razy w miesiącu związane było z 10% zmniejszeniem ryzyka AF w porównaniu do spożywania czekolady rzadziej niż 1 raz w miesiącu. Zdaniem autorów zmniejszenie ryzyka mogłoby by być wyższe, gdyby nie jednocześnie negatywny efekt związany z zawartością cukru i tłuszczów w czekoladzie. Z czego wynika działanie antyarytmiczne czekolady? To pozostaje tajemnicą, jeśli rzeczywiście czekolada ma takie właściwości. Moje wątpliwości wynikają nie tylko z faktu, że omawiane badanie obarczone jest szeregiem ograniczeń, ale wcześniejszych negatywnych doświadczeń z niektórymi lekami, które podejrzewano o to, że zapobiegają AF. Niezależnie od tego informacja o zapobieganiu arytmii serca przez czekoladę spotka się na pewno z zadowoleniem ze strony jej zwolenników, a tych jest nie mało.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

 

Dodaj komentarz