Konieczność zmiany podejścia w badaniach nad nowymi lekami w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzucania

Senni, S. J. Greene, J.Butler, G. C. Fonarow i M. Gheorghiade. Drug development for heart failure with preserved ejection fraction: what pieces are missing from the puzzle. Can J Cardiol 2017;33:768

Wobec wzrastającej liczby chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzucania (HFpEF) i  braku terapii o jednoznacznie udowodnionej skuteczności,  konieczna jest zmiana podejścia w badaniach nad nowymi lekami.

Dotychczasowe standardy postępowania obejmują przede wszystkim modyfikację stylu życia oraz optymalizację leczenia chorób współistniejących. Należy podkreślić, że nie ma jednej spójnej definicji HFpEF. Zalecenia europejskie obejmują stwierdzenie oprócz objawów i cech niewydolności serca,  EF=> 50% oraz podwyższenie stężeń peptydów natriuretycznych i przerost mięśnia lewej komory lub powiększenie lewego przedsionka i/lub dysfunkcję rozkurczową. Jednakże np. w badaniu  CHARM- Preserved Echocardiographic Substudy, 36% osób nie miało dysfunkcji rozkurczowej, a 56% miało co najwyżej postać łagodną, co wskazuje na trudności diagnostyczne.

Łatwo można przeoczyć HFpEF u pacjenta z niespecyficznymi objawami jak duszność lub męczliwość, jak również postawić błędną diagnozę i rozpoznać HFpEF u chorego z istotnymi chorobami płuc.

W odniesieniu do niewydolności serca z obniżoną EF (HFrEF) istnieje prosty podział etiologii: niedokrwienna i inne przyczyny. Dla HFpEF nie ma tak jednoznacznych kryteriów.

W przyszłych badaniach konieczne jest uwzględnienie roli chorób współistniejących w modyfikacji skuteczności i bezpieczeństwa ocenianej terapii. Migotanie przedsionków może być pomylone z HFpEF, ponieważ występują podobne objawy, powiększenie lewego przedsionka i podwyższone peptydy natriuretyczne. Dotychczas do badań włączano jedynie chorych ze stabilną HFpEF, podczas gdy postawienie rozpoznania jest łatwiejsze w okresie dekompensacji.

Kolejnym ważnym zagadnieniem jest mechanizm zgonu. Chociaż objawy w różnych postaciach  niewydolności serca są identyczne, to przyczyny zgonów różnią się istotnie. W HFrEF zazwyczaj są to zgony sercowo-naczyniowe, natomiast w HFpEF zgony niekardiologiczne są częstsze (ok. 30%), nagłe zgony mają częstość podobną jak  w HFrEF (ok. 25%), a zgony z powodu NS są rzadsze niż w HFrEF (12-14%). W badaniach populacyjnych zgony inne niż sercowo-naczyniowe stanowią nawet ponad 50% przypadków. Ustalenie czynników ryzyka różnych mechanizmów zgonów może być kluczowym czynnikiem do indywidualizacji terapii  dla wybranych podgrup, w celu poprawy rokowania.

HFpEF jest złożonym zespołem klinicznym, stąd dobór jednego schematu terapii dla wszystkich, co okazało się skuteczne dla HFrEF, jest mało prawdopodobny. Zaproponowano wiele fenotypów HFpEF uwzględniających cechy kliniczne, indukowaną wysiłkiem dysfunkcję rozkurczową czy też retencję płynów, nadciśnienie płucne lub niewydolność prawo-komorową. Posługiwano się także algorytmami matematycznymi. Nie ustalono jednak obecnie związku pomiędzy fenotypem, a ryzykiem powikłań, czy też typem powikłań. Stąd propozycja podejścia tzw. „backward” od mechanizmu zgonu do fenotypu.

W odróżnieniu od HFrEF, ustalenie skutecznej terapii dla HFpEF może wymagać zrozumienia i identyfikacji celów molekularnych. Podsumowując, konieczne jest lepsze zdefiniowanie podgrup związanych z określonymi powikłaniami, co umożliwi optymalne połączenie pacjentów o zwiększonym ryzyku, z mechanizmami danego leku i potencjalnymi mechanizmami powikłań.

Opracowano na podstawie: Canadian J of Cardiology, czerwiec 2017

Tomasz Rywik

 

 

Dodaj komentarz