Nadciśnienie, maj 2017

To chyba pierwszy w historii serwisu zestaw doniesień z najnowszej literatury, w którym nie znalazła się żadna publikacja bezpośrednio dotycząca nadciśnienia tętniczego. Czy to oznacza kryzys w tym obszarze badań? Bez wątpienia, w najbliższym czasie nie należy oczekiwać wyników dużych wieloośrodkowych badań klinicznych z nowymi lekami hipotensyjnymi. Przyczyna jest prosta – takie badania się obecnie nie toczą a nowe cząsteczki nie dotarły jeszcze do etapu prób w dużych grupach pacjentów z nadciśnieniem. Nawet dla leku z nowej grupy ARNI (antagonistów receptora dla angiotensyny i inhibitor neprilizyny), który to walsartan/sakubitryl znacząco poprawia rokowanie w niewydolności serca, nie toczą się obecnie badania u pacjentów z nadciśnieniem mające na celu ocenę wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe.

To nie oznacza jednak, że w najnowszym piśmiennictwie brakuje ciekawych doniesień, które mogą zainteresować lekarza-praktyka. Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym ale nie jedynym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, które zwykle występują łącznie u tego samego pacjenta. Przykładowo, w chwili rozpoznania nadciśnienia tętniczego, 4/5 pacjentów ma już inne współistniejące czynniki ryzyka takie jak, otyłość, hiperlipidemia, palenie, etc. Oczywiście, najważniejszym elementem skutecznej prewencji jest odpowiedni styl życia co po raz pierwszy podkreślono w słynnym raporcie Lalonde’a, w latach 70-tych kanadyjskiego ministra zdrowia, który badał wpływ różnych czynników na zdrowie publiczne. Warto bowiem ciągle podkreślać, że 80% chorób układu krążenia i 30% nowotworów można by uniknąć poprzez odpowiedni styl życia.

Od niedawna toczy się dyskusja dotycząca znaczenia cholesterolu w powstaniu miażdżycy i lobby „antystatynowe” jest kardiologicznym odpowiednikiem przeciwników szczepień. Coraz częściej pojawiają się opinie, które publikują „poważne” pisma medyczne. Do takich należy cytowany w serwisie artykuł podważający znacznie tłuszczów nasyconych w patogenezie choroby wieńcowej (Brit J Sports Med. 25 kwietnia 2017). Artykuł – a w zasadzie krótki komentarz napisany w stylu popularno-naukowym, zawiera wybrane pojedyncze przykłady, którymi autorzy starają się udowodnić swoją tezę. Podstawowym dowodem na „wyolbrzymione” (exaggerated) – ich zdaniem, znaczenie cholesterolu są opublikowane po 40 latach od zakończenia (BMJ 2016;353:i1246) dane uzyskane w trakcie realizacji projektu Minnesota Coronary Experiment (1968-73). Było to jedno z  największych badań z interwencją dietetyczną, obejmujące 9507 pacjentów, rezydentów domów opieki lub szpitali psychiatrycznych, w trakcie którego grupie badanej zamieniono tłuszcze zwierzęce na roślinne (olej kukurydziany). W opublikowanej po latach analizie uwzględniono dane od 2355 osób, które uczestniczyły w badaniu przez co najmniej rok. Wyniki wskazują na brak korzyści przy obserwowanej redukcji stężenia cholesterolu całkowitego o 13,8% w grupie badanej, co więcej każdy spadek stężenia cholesterolu o 30 mg/dl wiązał się ze wzrostem ryzyka zgonu o 22%. Czy wygrzebane po latach z archiwów niepełne dane mają przekreślić cała dotychczasową strategię prewencji w znacznym stopniu opartą na redukcji stężenia cholesterolu? W ostatnim dokumencie Europejskie Towarzystwo Badań Nad Miażdżycą podaje 3 rodzaje dowodów opartych na badaniach genetycznych, epidemiologicznych i klinicznych potwierdzających znaczenie cholesterolu w rozwoju miażdżycy. Autorzy komentarza pomijają takie – niewygodne dla siebie fakty, jak istnienie rodzinnej postaci hipercholesterolemii, gdzie nosiciele mutacji zapadają na chorobę wieńcową znacząco częściej i w młodszym wieku niż osoby bez obciążenia genetycznego. Ostatnie stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) podkreśla, że zamiana tłuszczów nasyconych na roślinne wiąże się ze spadkiem ryzyka sercowo-naczyniowego o 30% (Circulation 2017;135:00–00. DOI: 10.1161). Zmiana tłuszczów w diecie Polaków odpowiada za obserwowany w ostatnich 2 dekadach spadek liczby zgonów wieńcowych o 50%! To są argumenty, które powinniśmy przedstawić naszym pacjentom.

W serwisie cytujemy też inną pracę, która oceniała zapadalność na powikłania miażdżycy po wprowadzeniu zakazu stosowania nasyconych kwasów tłuszczowych przez lokale gastronomiczne w stanie Nowy Jork. Wyniki nie potwierdzają hipotezy „antycholesterolowej” ponieważ w miejscach objętych zakazem, liczba zawałów i udarów zmniejszyła się o 6% w ciągu 3 lat (JAMA Cardiology). Dlaczego aż tyle miejsca zajmuje komentarz do pseudonaukowego artykułu, który ukazał się w periodyku zajmującym się medycyną sportu? Niestety, takie sensacyjne poglądy zostają natychmiast nagłośnione przez szukających sensacji dziennikarzy prasy codziennej i szybko docierają do naszych pacjentów. Trudno w tej chwili oszacować szkody jakie powodują podobne publikacje. W jednym autorzy mają rację – aktywność fizyczna odgrywa ogromną rolę w prewencji chorób układu krążenia, co podkreślają wszystkie dokumenty sygnowane przez poważne towarzystwa naukowe (ESC, AHA/ACC). Jednak wytyczne pomijają jeden niezwykle ważny aspekt dotyczący skuteczności prewencji – własny przykład. O ile postawa środowiska wobec palenia tytoniu jest jednoznacznie negatywna, to jednak znacznie gorzej wypadamy w osobistej walce z otyłością i wypełnianiu zaleceń dotyczących aktywności fizycznej. Pamiętajmy, że należy praktykować religię, którą się głosi!

Wśród lekarzy, wiele osób jest nadal przekonanych o ochronnym działaniu na serce małych ilości alkoholu, zwłaszcza czerwonego wina. Wytyczne różnych towarzystw odnoszące się do prewencji pierwotnej zawierają także zalecenia dotyczące spożycia etanolu w różnych postaciach. W serwisie znalazła się  praca podsumowująca wieloletnie obserwacje grupy ponad 2milionów Brytyjczyków. Zarówno wnioski z omawianej publikacji, jak i najnowsze rekomendacje pozostają zgodne co do praktycznych wskazówek: nie należy proponować umiarkowanego picia jako skutecznej metody redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Podstawowa wątpliwość związana z analizą dostępnych danych dotyczy grupy tzw. abstynentów, co opiera się wyłącznie na deklaracjach samych badanych. Wiadomo, że w tej grupie mogą być osoby uzależnione, które ukrywają ten fakt. Ponadto, abstynencja nie jest zjawiskiem losowym ale świadomym wyborem, który może wiązać się także z innymi czynnikami o znaczącym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe. Stąd może wynikać rozbieżność wyników uzyskiwanych w różnych badaniach epidemiologicznych. W cytowanym serwisie znajduje potwierdzenie teza o korzyściach z umiarkowanego picia wobec abstynencji (BMJ 2017;356:j909), jednak inne publikacje tego nie potwierdzają (J Stud Alcohol Drugs 2016; 77, 185). Co więcej, istnieją dane, że „umiarkowane” picie zwiększa ryzyko nowotworów (BMJ 2015;351:h4238). Zatem, problem nie zostanie rozstrzygnięty do chwili uzyskania placebo alkoholu dla prowadzenia kontrolowanych badań klinicznych.

Wiele badań wskazuje, że niedobór snu może być uważany jako potencjalny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Dane z ostatnich lat wskazują na możliwy mechanizm łączący zaburzenia snu z otyłością i jej konsekwencjami (JAMA. 2017;317:1303-130). Zwraca się uwagę, że  u otyłych dochodzi do rozregulowania zegara biologicznego: centralnego (sterowanego światłem) i narządowego (działające wg pory posiłków). Nie jest to wielkie odkrycie, ponieważ każdy wie, że nie należy najadać się na noc!

Podobnie, wszyscy wiedzą, że w zdrowym ciele – zdrowy duch. Potwierdzają to najnowsze wyniki badań międzynarodowego zespołu badaczy, którzy wykazali, że zdrowe serce – to także zdrowy mózg (JAMA Neurol. 2017;74:403)

Na koniec, jeden z moich ulubionych tematów – witamina  D jako panaceum na wszelkie dolegliwości. Nadal istnieje duża grupa lekarzy wyznająca wiarę magiczne właściwości tej substancji. W zapowiedziach III Międzynarodowej Konferencji „Witamina D – Minimum, Maximum, Optimum” podkreśla się, że „wyniki badań publikowanych w renomowanych czasopismach medycznych wciąż dokumentują wiele korzyści wynikających z działania witaminy D na organizm ludzki na wszystkich etapach jego życia”. Uważny czytelnik niestety takich wyników odnoszących się do badań o najwyższej jakości nie znajdzie. W serwisie znalazła się praca (JAMA. 2017;317:1234), zawierająca wyniki podawania preparatu witaminy D (2000 jednostek) i wapnia (1.5 g) na dobę w grupie starszych kobiet po menopauzie. Warto przypomnieć ostateczny wniosek: suplementacja witaminą D i wapniem nie powoduje istotnego zmniejszenia ryzyka nowotworów u starszych kobiet. Promocja witaminy powoduje widoczny na świecie wzrost liczby powikłań, takich jak „wapnica nerek, kamica układu moczowego, interakcji lekowych” – cytat  z materiałów III Konferencji. Na świecie rejestruje się znaczący wzrost liczby osób przyjmujących bardzo duże dawki witaminy D (JAMA 2017;317:2448), stąd apel: Poczekajmy na wyniki toczących się badań (VITAL, VIDAL) – to tylko kilka miesięcy.

Prof. Zbigniew Gaciong