Popularne przysłowie głosi, że „jesteś tym co jesz”. W serwisie z tego miesiąca aż 3 doniesienia bezpośrednio dotyczą związków pomiędzy dietą w ryzykiem chorób układu krążenia. Oczywiście, należałoby zacząć od wyboru najlepszej diety bowiem od kilku lat prowadzony jest ich ranking. Niezmiennie, we wszystkich branych pod uwagę kategoriach dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) zajmuje miejsce w pierwszej trójce, wygrywając w kategorii najlepszej diety w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób układu krążenia i nieznacznie tylko ustępując pierwszego miejsca w konkurencji „najlepsze odchudzanie” diecie niskowęglowodanowej. W serwisie podsumowano co by było gdyby do jej zasad zastosowali się wszyscy pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w USA (JAMA 2017). Korzyść mierzona redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego przewyższa skuteczność farmakoterapii przy braku działań niepożądanych i mniejszych kosztach.
W innym artykule, który znalazł się w serwisie, zostały oszacowane koszty „niezdrowej” diety (JAMA 2017; 317: 912) oraz, które jej składniki są najbardziej niebezpieczne. Z przeprowadzonej analizy wynika, że największy niekorzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe wynika ze zwiększonego spożycia czerwonego mięsa i sodu oraz niedostatecznej konsumpcji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Autorzy brali pod uwagę jedynie zapadalność na choroby układu krążenia i cukrzycę, jednak sól i czerwone mięso należą także do czynników rakotwórczych. Zatem korzyści z diety takiej jak DASH, którą charakteryzuje małą zawartość sodu (nie więcej niż 2,4 g na dobę) oraz ograniczenie spożycia czerwonego mięsa i jego przetworów mogą wyrazić się także mniejszą zapadalnością na takie nowotwory jak rak okrężnicy czy piersi. Podstawową trudnością pozostaje przekonanie społeczeństwa do zdrowego sposobu odżywiania się.
Autorzy kolejnego opracowania zwracają uwagę, że pora i częstość posiłków ma znaczenie dla prewencji otyłości i jej powikłań (Circulation 2017; 135: e96). Niestety, trudność polega na tym, że nasi pacjenci wiedzą o tym, że amerykańscy uczeni odkryli, że należy jeść 4-5 razy dziennie, zaliczyć solidne śniadanie i nie najadać się na noc. Problem – jak ich do tego przekonać? Nasze upodobania żywieniowe powstają w dzieciństwie i zwykle są kontynuowane przez całe życie. Dowodem na to obserwacje, które wskazują, że jedynie 1% młodych otyłych jest w stanie zredukować i utrzymać prawidłową masę ciała przez resztę życia (Am J Public Health 2015; 105: e54-9). Zatem grupą docelową do odpowiednich działań są dzieci i niezwykle interesujące byłoby opracowanie skutków rozporządzeń eliminujących „żywność śmieciową” ze sklepików szkolnych.
Można przypuszczać, że edukacja i motywacja pacjentów mają kluczowe znacznie dla zmiany nawyków żywieniowych chociaż obserwacje z niektórych krajów (USA, Meksyk) wskazują, że bardzo skutecznie działa też dodatkowe opodatkowanie „niezdrowych” produktów. Sugeruje się, że potencjalnie skutecznym narzędziem może być także internet czy aplikacje na smartfony. W trakcie ostatniego kongresu American College of Cardiology zostały przedstawione wyniki kanadyjskiego projektu e-konsultacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Autorzy podkreślają, że efekt poradnictwa internetowego na wartość ciśnienia tętniczego można porównać z podaniem dodatkowego leku hipotensyjnego. O ile ocena ciśnienia tętniczego była prowadzona przez badaczy, to zmiany stylu życia obejmujące dietę oraz aktywność fizyczną analizowano w oparciu o deklaracje pacjentów. Brak danych o różnicach masy ciała sugeruje, że informacje podawane przez samych pacjentów nie do końca odpowiadają rzeczywistości. Ciekawe, że kobiety w tym badaniu wydawały się mniej podatne na e-learning niż mężczyźni.
Opisany powyżej projekt wskazuje na skuteczność metod wykorzystujących komunikację przez internet w celu zwiększenia przestrzegania stopnia zaleceń terapeutycznych przez chorych. Poszukiwanie skutecznych metod poprawy współpracy pacjenta jest przedmiotem licznych badań w ostatnich latach i liczba poświęconych temu zagadnieniu publikacji zwiększyła się 100-krotnie w ostatnich 20 latach, czyli od czasu definicji problemu. Nadal jednak nie dysponujemy prostymi do zastosowania skutecznymi środkami zaradczymi, co opisują autorzy zamieszczonego w JAMA komentarza. Pominęli jednak w swoim tekście korzyści jakie daje terapia skojarzona. W jednej z meta-analiz (Hypertension 2010; 55: 399) wykazano, że uproszczenie terapii poprzez stosowanie preparatów złożonych poprawia przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (compliance) o 21%, utrzymanie w leczeniu (persistence) o 50% co wiąże się ze zwiększeniem odsetka chorych osiągających docelowe ciśnienie tętniczego o 30% przy spadku działań niepożądanych o 20%. A wspomniana w tytule pracy „magiczna pigułka” istnieje. Firma Proteus opracowała system podawania leków w tabletkach, które w obecności kwasu solnego soku żołądkowego wysyłają sygnał do lekarza, który wie kiedy i jaki lek pacjent połknął.
W latach 80-tych ubiegłego stulecia, rozpoznanie cukrzycy typu 2 wiązało się z 50% szansą 5-letniego przeżycia. Ogromna poprawa rokowanie w tej grupie chorych w większej mierze wynika z kontroli współistniejących czynników ryzyka takich jak hipercholesterolemia czy nadciśnienie tętnicze aniżeli z intensywnej kontroli glikemii. Co więcej dążenie do normoglikemii może wiązać się ze zwiększeniem śmiertelności i niektórych powikłań ze strony układu krążenia. Środowisko diabetologów z dumą ogłosiło, że dysponuje danymi, że 3 leki (metformina, empagliflozyna, liraglutyd) nie tylko obniżają glikemię ale także zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Powyższy entuzjazm studzi nieco analiza autorów z New Dehli, którzy wskazują, że badania, na których opierają się powyższe poglądy, dotyczyły tylko pewnej grupy pacjentów z cukrzycą o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym a głównym celem badań było wykazanie bezpieczeństwa dla układu krążenia (Am J Cardiovasc Drugs. 2017 ;17:203). Ponadto, mechanizm korzystnego działania niektórych leków – np. empagliflozyny na układ krążenia nie został poznany i nie musi wiązać się z działaniem hipoglikemizującym.
O ile wymienione powyżej leki stanowią znaczący postęp w terapii cukrzycy o tyle poszukiwanie nowych, skutecznych leków w terapii chorób układu krążenia to droga usłana niepowodzeniami. Hwang i wsp opisali cmentarzysko, na którym znalazła się większość nowych leków „kardiologicznych” ( JACC Basic Transl Sci. 2016;5:301). Warto zauważyć, że w tym czasie pojawiły się także nowe cząsteczki, których wprowadzenie do terapii wiąże się udowodnionymi korzyściami dla chorych. Do wymienionych przez Autorów inhibitorów PCSK9 czy sakubitrylem/walsartanem należy dodać iwabradynę, bezpośrednie doustne antykoagulanty czy nowe leki przeciwpłytkowe (tikagrelor, prasugrel). W końcowym etapie badań znajdują się także leki o mechanizmie oddziaływanie na procesy aktywacji genów, takie jak RNA hamujące gen PCSK9 (inklirysyn), czy apobetalon – pierwszy preparat wpływający na epigenetyczne mechanizmy regulacji genów.
Szukając nowych, lepszych leków nie należy zapominać, że mamy powszechnie dostępne skuteczne środki, takie jak leki hipotensyjne, przeciwpłytkowe czy statyny. Chorzy czasami argumentują, że brali leki a pomimo tego doznali zawału – to czy jest sens kontynuować terapię? Praca chińskich badaczy dowodzi, że warto (PLoS One. 2016; 11:e0163068). Ci pacjenci u których doszło do powikłań pomimo stosowanie leków, chorują lżej i można przypuszczać, że ryzyko kolejnego epizodu jest mniejsze.
Prof. Zbigniew Gaciong