Czy wykazanie wpływu na śmiertelność całkowitą powinno być warunkiem wprowadzenia nowej interwencji do lecznictwa

Peter D. Sasieni, Nicholas J. Wald. Should a Reduction in All-Cause Mortality Be the Goal When Assessing Preventive Medical Therapies?

Historycznie, innowacyjne metody terapeutyczne i prewencyjne  w kardiologii oceniane były pod kątem wpływu na chorobowość i śmiertelność związaną z daną jednostką chorobową. Ostatnio pojawiają się głosy, że nowe metody nie powinny być wprowadzane dopóki nie zostanie wykazany ich wpływ na śmiertelność całkowitą.

Autorzy artykułu w Circulation stanowczo nie zgadzają się z takim poglądem. Ich zdaniem byłby to bardzo uproszczony wskaźnik oceny korzyści i ryzyka.

Jako przykład podają analizę US Preventive Services Task Force dotyczącą skriningu w kierunku tętniaka aorty brzusznej u mężczyzn wieku 65 i więcej lat. Stwierdza ona, że jednorazowe badania przesiewowe zmniejszają ryzyko pęknięcia tętniak i zgonu z jego powodu, ale nie wykazano wpływu na zgony ze wszystkich przyczyn.

Wniosek ten ignoruje fakt, że ryzyko zgonu z powodu tętniak zmniejsza się o 40% a jednocześnie nie odnotowano zwiększenia ryzyka zgonu z innych przyczyn.

Parametr śmiertelności całkowitej nie jest ani czuły ani specyficzny. W przytoczonym hipotetycznym  wyliczeniu przy interwencji istotnie zmniejszającej śmiertelność z danej przyczyny o 70%, wykazanie wpływu na śmiertelność całkowitą wymagałoby 25 –krotnie większej populacji włączonej do badania.

Śmiertelność całkowita nie uwzględnia także wpływu interwencji na zdarzenia sercowo-naczyniowe niezakończone zgonem.

Zdaniem autorów nie jest też argumentem, że parametr śmiertelności całkowitej pozwala na ocenę ewentualnej szkodliwości interwencji. Działania niepożądane są osobno analizowane w każdym badaniu  i brane pod uwagę przy całościowej ocenie korzyści i ryzyka interwencji.

Na przykład przy wczesnych metodach radioterapii raka sutka zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu towarzyszyło zwiększenie ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego, co niwelowało korzyści. Postępy w zakresie radioterapii zmniejszyły ekspozycję serca i naczyń na promieniowanie i znacznie poprawiły stosunek korzyści do ryzyka. Gdyby od początku opierać się na  parametrze śmiertelności całkowitej, radioterapia mogłaby nigdy nie zostać upowszechniona.

W opinii autorów “Evidence Based Medicine” wymaga szczegółowej, odrębnej  oceny skuteczności interwencji i ewentualnych szkód z nią związanych oraz uwzględnienia aspektów farmakoekonomicznych.

Opracowano na podstawie: Circulation, 22 maja 2017

Marcin Kargul