Kardiologia, kwiecień 2017

„Oktoberfest”  – coroczne święto piwa w Monachium trwające przez dwa tygodnie nie jest obojętne dla serca jego uczestników (Brunner S, et al. Alcohol consumption, sinus tachycardia, and cardiac arrhythmias at the Munich Octoberfest: results from the Munich Beer Related Electrocardiogram Workup study (MunichBREW). Eur Heart J. 2017;Epub ahead of print). Autorzy badania przy użyciu smartfonów, wykorzystując aplikację AliveCor, wykonywali 30 sekundową rejestrację ekg u ponad 2 tys. uczestników „Oktoberfest”. Prawie u co trzeciego uczestnika biesiadowania pod namiotami zanotowano arytmię serca. Na szczęście najczęściej była to tachykardia zatokowa. Kolejno przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe oraz migotanie przedsionków. Każdy wzrost o 1 g/kg alkoholu zawartego w wydychanym powietrzu zwiększał ryzyko wystąpienia arytmii serca. Jednocześnie tachykardię zatokową stwierdzono u ponad 18% osób, które nie spożywały piwa, co było potwierdzone brakiem obecności alkoholu w wydychanym  powietrzu.  Jak widać emocje związane ze „świętem piwa” udzielają się również abstynentom. Praca potwierdza wcześniejsze doniesienia o tzw „Holiday Heart Syndrome” – związanym ze spożyciem dużych ilości alkoholu w krótkim czasie.

Napoje energetyzujące wydłużają czas trwania odstępu QT i powodują wzrost ciśnienia tętniczego (Fletcher EA, et al. Randomized Controlled Trial of High-Volume Energy Drink Versus Caffeine Consumption on ECG and Hemodynamic Parameters. J Am Heart Assoc. 2017;6:e004448. DOI: 10.1161/JAHA.116. 004448). W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, krzyżowym badaniu klinicznym na grupie 18 ochotników, młodych mężczyzn, porównano wpływ spożycia napoju energetyzującego z napojem kontrolnym zawierającym jedynie kofeinę, na krzywą ekg oraz wartości ciśnienia tętniczego. Napój energetyzujący użyty  do badania był powszechnie dostępny w sklepach (zawartość: 108 g cukru, witaminy B2, witamina B3, witamina B6 i witamina B12 oraz zastrzeżona mieszanka energetyczna tauryny, wyciąg z żeńszenia, L-karnityna, kofeina 320 mg, glukuronolakton, inozytol, ekstrakt guarany i maltodekstryna). Ochotnicy z drugiej grupy wypijali napój kontrolny składający się z wody gazowanej z dodatkiem 40 ml soku z limonki i 140 ml syropu wiśniowego zawierającego 320 mg kofeiny. Badani spożywali jednorazowo ok. 950 ml badanych napojów. Wydłużenie skorygowanego QT średnio o 10 ms obserwowano po 2 godzinach od spożycia napoju energetyzującego. Takich zmian nie zaobserwowano u ochotników, którzy pili napój kontrolny zawierający taką samą ilość kofeiny. Z kolei skurczowe ciśnienie tętnicze było istotnie wyższe po 6 godzinach w grupie, która  spożyła napój energetyzujący w porównaniu do grupy, która spożyła napój z kofeiną ((4,7 ± 4,67 vs 0,8 ± 6,09 mm Hg). Jest to jedno z pierwszych badań, w którym wykazano wydłużenie QT po spożyciu napoju energetyzującego. Być może było to związane z dużą ilością wypijanego napoju energetyzującego w badaniu, które wynosiło prawie 1 litr. We wcześniejszych badaniach ilość ta nie przekraczała 750 ml. Dodatkowo po spożyciu napoju energetyzującego obserwowano często takie działania  niepożądane jak: pobudzenie, nudności, bóle i zawroty głowy,  kołatanie serca i trudności z zaśnięciem. Wypicie czterech puszek powszechnie dostępnych napojów energetyzujących wywołuje wydłużenie QT, podwyższenie ciśnienia skurczowego i dodatkowo wiele działań niepożądanych.  To już kolejne badanie, które przemawia za ograniczeniem spożycia napojów energetyzujących.

Aktywność fizyczna w połączenie z prawidłowym stężeniem witaminy D zmniejsza ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego. Jeśli masz niedobory witaminy D aktywność fizyczna nie pomoże Ci w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego. To wnioski z amerykańskiego badania obserwacyjnego ARIC (Chin K, et al. Physical Activity, Vitamin D, and Incident Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Whites and Blacks: The ARIC Study. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:1227). Badaniem obserwacyjnym objęto ponad 10 tys. osób bez choroby sercowo-naczyniowej w momencie włączenia do rejestru (lata 1987 – 1989). Czas obserwacji wynosił prawie 20 lat. Aktywność fizyczna połączona z optymalnym ≥30 ng/mL (≥75 nmol/L)] lub umiarkowanym  stężeniem 20 to <30 ng/mL (50 to <75 nmol/L) 25(OH)D związana była z istotnym zmniejszeniem wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. Powyższa obserwacja synergistycznego działania aktywności fizycznej i braku niedoboru witaminy D na ryzyko sercowo-naczyniowe wymaga jednak potwierdzenia w badaniu prospektywnym oraz wyjaśnienia przyczyny tego zjawiska.

Od 20 lat podejmowane są próby przewlekłej stymulacji pęczka Hisa. Stymulacja pęczka Hisa kojarzona jest z najbardziej fizjologiczną stymulacją komór, zarówno u chorych z klasycznymi wskazaniami do elektrostymulacji, jak i u chorych z niewydolnością serca. Zwłaszcza u tych ostatnich traktowana jest, jako alternatywa dla stymulacji resynchronizującej. W Polsce ośrodek w Zamościu ma 10-letnie korzystne doświadczenia w stosowaniu tej metody. Huang i wsp. przedstawili na łamach JAMA wyniki zastosowania przewlekłej stymulacji pęczka Hisa u chorych, u których wykonano ablację węzła przedsionkowo-komorowego z powodu objawowego, przewlekłego migotania przedsionków (Huang W, et al. Benefits of Permanent His Bundle Pacing Combined With Atrioventricular Node Ablation in Atrial Fibrillation Patients With Heart Failure With Both Preserved and Reduced Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2017 Apr 1;6(4). pii: e005309. doi: 10.1161/JAHA.116.005309).  Spośród kolejnych 52 chorych skierowanych na wszczepienie stymulatora serca, przewlekłą stymulację pęczka Hisa udało się wdrożyć u 42 chorych (80.8%). Jak można było się spodziewać czas trwania zespołu wystymulowanego nie różnił się od naturalnego (107.1±25.8 vs 105.3±23.9 ms). Próg pobudliwości zaraz po implantacji wynosił 1.9 V i utrzymywał się na stabilnym poziomie w trakcie obserwacji (1.4 V). Tylko u 1 pacjenta obserwowano wzrost progu pobudliwości, który wymagał przeprogramowania urządzenia i zwiększenia napięcia impulsu do 5 V.  Średni czas obserwacji wynosił 20 miesięcy. W tym czasie wymiar końcoworozkurczowy istotnie zmniejszył się i frakcja wyrzutowa lewej komory uległa zwiększeniu, zwłaszcza u pacjentów, u których wyjściowo stwierdzono powiększenie lewej komory i obniżenie frakcji wyrzutowej. Poprawa parametrów hemodynamicznych korespondowała ze zmniejszeniem objawów niewydolności serca (średnia klasa NYHA wyjściowo z 2.9±0.6 do 1.4±0.4). Tak więc wyniki omawianego badania wskazują,  że przewlekła stymulacja pęczka Hisa może stanowić alternatywę w stosunku do stymulacji dwukomorowej (CRT). Warto przypomnieć, że resynchronizację komór przy stymulacji dwukomorowej udaje się osiągnąć u ok. 70%. Oczywiście konieczne są dłuższe 5-8 letnie obserwacje skuteczności stymulacji pęczka Hisa. Aktualnie toczy się prospektywne randomizowane badanie kliniczne porównujące przewlekłą stymulację pęczka Hisa ze standardową stymulacją lewej komory przez elektrodę wprowadzoną przez zatokę wieńcową (His SYNC study),

Niestety wyniki badania RELAX-AHF-2, które zostały ogłoszone na IV Światowym Kongresie  Ostrej Niewydolności Serca w Paryżu „pogrzebały” nasze nadzieje na przełom w leczeniu chorych z ostrą niewydolnością serca (AHF) z zastosowaniem serelaksyny. Przypomnę, że serelaksyna, aktywując sprzężony z białkiem G receptor LGR7 (RXFP-1), prowadzi do zwiększonej produkcji tlenku azotu przez komórki śródbłonka. W ten sposób działa naczyniorozszerzająco, zmniejsza opór obwodowy, poprawia pojemność minutową oraz przepływ nerkowy. W badaniu drugiej fazy RELAX-AHF stwierdzono zmniejszenie 180-dniowej śmiertelności zarówno z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i ogólnych wśród pacjentów z AHF. Serelaksyna skutecznie ograniczała także odczuwaną duszność, charakteryzując się korzystnym profilem bezpieczeństwa. Nic dziwnego, że środowisko kardiologiczne z nadzieją oczekiwało na wyniki badania trzeciej fazy RELAX-AHF-2. Do badania włączono 6.6 tys. chorych hospitalizowanych z powodu AHF. Chorzy byli randomizowani w ciągu 16 godzin od przyjęcia do 48-godzinnego dożylnego wlewu serelaksyny (30 µg/kg/dzień) lub placebo oraz do standardowego leczenia. Pierwszorzędowym punktem końcowym była śmiertelność sercowo-naczyniowa po 180 dniach oraz pogorszenie niewydolności serca po 5 dniach od przyjęcia. Niestety nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą leczoną serelaksyną a grupą placebo w zakresie pierwszorzędowego jak i drugorzędowych punktów końcowych, w tym rehospitalizacji z powodu  niewydolności serca.  Zastanawiająca jest jednak tak duża różnica w zakresie uzyskanych wyników pomiędzy badaniami RELAX-AHF-2 i RELAX-AHF.

Opieka zespołu kardioonkologicznego nad pacjentami z chorobą nowotworową,  którzy wymagają chemioterapii trastuzumabem w porównaniu do standardowej opieki onkologicznej zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (Mcinerney A, et al. Cardiotoxicity in Breast Cancer Patients Receiving Trastuzumab – Assessing the Clinical Need for a Structured Cardio-oncology Service. Mcinerney A, et al. Abstract 2222). To jedno z doniesień przedstawione na IV Światowym Kongresie  Ostrej Niewydolności Serca. Autorzy pracy przeanalizowali występowanie powikłań sercowo-naczyniowych u 109 pacjentek z rakiem piersi wymagających leczenia trastuzumabem. Opieka zespołu kardioonkologicznego przekładała się na lepsze monitorowanie oraz leczenie kardioprotekcyjne w porównaniu do opieki onkologicznej.

Czas trwania hospitalizacji pacjentów z rozpoznaniem zaostrzenia niewydolności serca to jeden z najważniejszych czynników prognostycznych. W ramach Europejskiego rejestru niewydolności serca (EURObservational Research Programme on Heart Failure) oceniono wpływ tego parametru na rokowanie pacjentów  włączonych do tego rejestru w Polsce (Zaprutko J, et al. Hospitalisation length and prognosis in heart failure patients. Kardiologia Polska 2017;75:323). Łącznie do rejestru zostało włączonych 765 pacjentów z 32 ośrodków kardiologicznych z Polski. Czas trwania obserwacji wynosił prawie rok. Mediana czasu trwania hospitalizacji pacjentów wynosiła 7 dni. U osób hospitalizowanych przez 8–21 dni oraz 22 dni lub więcej stwierdzono wyższe ryzyko zgonu po wypisaniu ze szpitala w porównaniu  do pacjentów, którzy byli hospitalizowani do tygodnia. W analizie wieloczynnikowej czynnikami ryzyka zgonu były: wiek, przewlekła choroba nerek w wywiadzie, III oraz IV klasa wg NYHA przy przyjęciu. Czynnikami wpływającymi na czas trwania hospitalizacji były: przewlekła choroba nerek w wywiadzie, obecna choroba nowotworowa oraz infekcja stwierdzona przy przyjęciu do szpitala. W okresie poszpitalnym w ciągu roku rehospitalizowano ponad połowę chorych. Interesujące, że chorzy, którzy byli ponownie przyjęci do szpitala w czasie jednego roku od wypisania, charakteryzowali się takim samym czasem trwania hospitalizacji (mediana 7 dni, 4–10) co pacjenci bez rehospitalizacji w tym okresie (mediana 7 dni, 4–11). Natomiast pacjenci hospitalizowani, co najmniej 3 tygodnie  mieli 2-krotnie wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z chorymi, którzy przebywali w szpitalu krócej niż 8 dni. A więc logicznie: im dłuższa hospitalizacja, która jest pochodną stanu chorego, tym gorsze rokowanie poszpitalne.

Jaki nieinwazyjny test diagnostyczny wybrać u pacjenta z podejrzeniem choroby wieńcowej ?  Test czynnościowy oceniający obecność niedokrwienia mięśnia sercowego czy test oceniający anatomię tętnic wieńcowych (tomografię tętnic wieńcowych, CTA) ? W kwietniowym numerze JACC ukazała się praca duńska, w której autorzy postanowili odpowiedzieć na to pytanie na podstawie analizy danych z narodowego rejestru duńskiego (Jørgensen ME, et al. Functional Testing or Coronary Computed Tomography Angiography in Patients With Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1761). Retrospektywną analizą z okresu 2009-2015 objęto prawie 87 tys. osób z podejrzeniem stabilnej choroby wieńcowej, u których wykonano jako pierwszy test diagnostyczny CTA (33 tys.) lub test czynnościowy (elektrokardiograficzny test wysiłkowy lub scyntygrafię mięśnia sercowego), najczęściej elektrokardiograficzny, 54 tys.). Obie grupy porównano pod względem konieczności wykonywania kolejnych badań diagnostycznych, stosowanej farmakoterapii, procedur inwazyjnych, występowania zawału serca, śmiertelności oraz kosztów leczenia. Wybór CTA jako pierwszego badania w porównaniu do badania czynnościowego związany był z częstszym stosowaniem farmakoterapii i wykonywaniem procedur inwazyjnych, w tym rewaskularyzacji wieńcowej oraz wyższymi kosztami leczenia.  W trakcie średniego czasu obserwacji 3.6 lat zawał serca wystąpił istotnie rzadziej w grupie CTA (2.1% vs 4.0%), podczas gdy śmiertelność nie różniła się w obu grupach. Biorąc pod uwagę ograniczenia tego retrospektywnego badania autorzy, na podstawie szeregu analiz kosztowo-efektywnościowych, wskazują na CTA, jako badanie mające przewagę nad nieinwazyjnymi testami czynnościowymi w diagnostyce stabilnej choroby wieńcowej. Warto przypomnieć, że obowiązuje nas indywidualizacja postępowania diagnostycznego, a specyficzne uwarunkowania kliniczne mogą decydować o wyborze danego testu diagnostycznego (np. migotanie przedsionków czy otyłość będą przemawiały przeciwko CTA ze względu ryzyko niediagnostycznego wyniku badania). I odwrotnie wyjściowe zmiany w zapisie EKG będą przemawiały przeciwko wyborowi elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.

prof. Grzegorz Opolski

 

.