Leczenie nienowotworowego bólu przewlekłego w kontekście „epidemii nadużywania opioidów”

Kurt Kroenke, Andrea Cheville. Management of Chronic Pain in the Aftermath of the Opioid Backlash.  JAMA. 2017 Published  2017;317(23):2365-2366

W ostatnim czasie w USA bardzo podnosi się kwestię nadużywania leków opioidowych. Artykuł z cyklu Viewpoint w JAMA przedstawia poglądy autorów na leczenie bólu nienowotworowego w tym kontekście.

Przypominają oni, że 56% dorosłej populacji podaje doświadczanie bólu w ostatnich 3 miesiącach a 11,2% skarży się na ból przewlekły, codzienny. Najczęściej  jest to ból dolnego odcinka pleców, szyi  oraz ogólnie choroba zwyrodnieniowa stawów. Ogółem przewlekły ból kosztuje Amerykanów 560-635 mld. dolarów rocznie.

Opcje terapeutyczne w bólu przewlekłym uległy w ostatnim czasie ograniczeniu. Wykazano brak lub bardzo niewielki efekt acetaminofenu. FDA zaostrzyła ostrzeżenia dotyczące niesterydowych leków przeciwzapalnych, podkreślając zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe nawet przy krótkotrwałym stosowaniu.

Leki takie jak pregabalina, gabapentyna oraz przeciwdepresyjne: duloksetyna i milnacipram mają wskazania w leczeniu bólu neuropatycznego i  fibromialgii, ale ich skuteczność w innych postaciach bólu nie jest jednoznaczna. Podobnie  trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i miorelaksanty mają stosunkowo słabe dowody na skuteczność.

Począwszy od wczesnych  lat 90-tych aktywni byli rzecznicy stosowania opioidów w bólu przewlekłym nienowotworowym, co doprowadziło do bardzo liberalnego podejścia do takiej terapii w USA. W konsekwencji narastał problem uzależnień, zgonów z przedawkowania i innych szkód.

Autorzy polemizują jednak z modnym ostatnio określeniem problemu nadużywania opioidów mianem epidemii (opioid epidemic). Przytaczają m.in dane, że na 10 mln. osób, którym doraźne przepisano lek opioidowy, przewlekłe stosowanie odnotowano u 1,3% po półtora  roku do 5,3% po 9 latach. Konsekwencją przesadnego przedstawiania problemu może być unikanie przez lekarzy nawet małych dawek opioidów w bólu ostrym, np. po operacji.

Autorzy przypominają, że wytyczne z ostatnich lat uwzględniają miejsce opioidów na dalszym stopniu drabiny analgetycznej w bólu nienowotworowym, przy rozsądnym stosowaniu i odpowiednim monitorowaniu.

Odnoszą się oni także do tendencji do szerokiego stosowania pochodnych kannabinoidów w leczeniu bólu. Przypominają, że ograniczona liczba badań dotyczy głównie produktów syntetycznych stosowanych krótkoterminowo (2-15 tygodni) i głownie w bólu neuropatycznym a nie mięśniowo-szkieletowym. Klinicyści powinni uważać, aby „epidemii opioidów” nie zastąpiła  „epidemia marihuany”.

Obiecującą  alternatywą jest leczenie niefarmakologiczne. Najsilniejsze dowody na skuteczność mają terapia kognitywno-bahewioralna i regularne ćwiczenia. Metody takie jak joga, trening uważności, akupunktura itp. są coraz bardziej popularne, chociaż na razie mają mniej dowodów. Należy jednak pamiętać, że metody niefarmakologiczne nie są panaceum i uniwersalnym zamiennikiem farmakoterapii.

Podsumowując autorzy stwierdzają, że niedoskonałość metod leczenia nie usprawiedliwia nihilizmu terapeutycznego. Szeroki zakres metod częściowo skutecznych zwiększa szanse na przynajmniej częściowe zniwelowanie bólu przewlekłego.

Opracowano na podstawie: JAMA, 11 maja 2017

Marcin Kargul