Kardiologia, marzec 2017

Nie ma wątpliwości, że w marcu najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym był kongres American College Cardiology (ACC) w Waszyngtonie. Na ACC ogłoszono wyniki wielu niezwykle ważnych badań klinicznych, takich jak: FOURIER, OSLER-1 Extension Study, ORION-1, RE-CIRCUIT, SURTAVI, DEFINE-FLAIR, czy IFR-SWEDEHEART.

Wyniki badania SURTAVI rozszerzają wskazania do przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) na grupę chorych z ciężką stenozą aortalną i pośrednim ryzykiem operacyjnym wymiany zastawki (30-dniowa śmiertelność 3-15%) (Reardon MJ, et al. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1700456). Do badania SURTAVI włączono prawie 1,700 chorych z ciężką stenozą aortalną i pośrednim ryzykiem operacyjnym, których zrandomizowano do TAVI lub kardiochirurgicznej wymiany zastawki (SUR). Po dwóch latach obserwacji pierwszorzędowy złożony punkt końcowy obejmujący zgon z jakiejkolwiek przyczyny oraz udar mózgu z niedowładem wystąpił w grupie TAVI u 12.6% i grupie SUR u 14.0% pacjentów (spełnione kryterium równoważności). Ponadto w grupie SUR stwierdzano istotnie wyższy gradient przezzastawkowy w porównaniu do grupy TAVI (11.8 mmHg vs. 7.8 mmHg; p<0.00). Z kolei w grupie TAVI częściej obserwowano niedomykalność aortalną (39% vs 8%) oraz konieczność wszczepienia stymulatora serca (25.9% vs 6.6%). SURTAVI, to niewątpliwie bardzo ważne badanie, które z pewnością przyczyni się do rozszerzenia wskazań do TAVI na grupę chorych z pośrednim ryzykiem operacyjnym i ciężką stenozą aortalną. Zresztą „życie” zdążyło już wyprzedzić wytyczne, bowiem według rejestrów TAVI coraz więcej chorych pośredniego ryzyka jest leczonych tą metodą z zadowalającymi wynikami.

Nowa, prostsza metoda oceny cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego iFFR (instantaneous wave-free ratio), polegająca na oznaczeniu przezzwężeniowego gradientu ciśnień w fazie rozkurczowej cyklu pracy serca bez zastosowania adenozyny, jest równie wiarygodna, przy zachowaniu większego bezpieczeństwa w porównaniu do klasycznego FFR z zastosowaniem adenozyny. Do takich wniosków skłaniają zgodnie dwa badania prezentowane na ACC – DEFINE-FLAIR i IFR-SWEDEHEART. Łącznie do powyższych badań włączono ponad 4 tysiące chorych ze stabilną chorobą wieńcową lub ostrym zespołem wieńcowym. W grupie chorych, u których wybór terapii odbywał się na podstawie iFFR 45% zostało poddanych PCI, 2% CABG a u 53% leczenie inwazyjne odroczono. Natomiast w grupie chorych, u których wybór terapii odbywał się na podstawie FFR 50% zostało zakwalifikowanych do PCI, 3% do CABG a u 47% leczenie interwencyjnie odroczono. Po roku powikłania wystąpiły z podobną częstością niezależnie od metody oceny cząstkowej rezerwy wieńcowej. Jednocześnie pomiar iFFR w porównaniu do FFR był krótszy i rzadziej dochodziło do duszności (1% vs 20%!), hipotonii oraz zaburzeń rytmu. Czy iFFR wyprze FFR ?

W badaniu FOURIER wykazano, że ewolocumab dodany do statyny u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego istotnie (o 15%) zmniejszał ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego obejmującego zawał serca, udar mózgu, zgon sercowo-naczyniowy, rewaskularyzację wieńcową i hospitalizację z powodu niestabilnej choroby wieńcowej w ciągu 22 miesięcy obserwacji (Sabatine MS, et al. Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk. N Engl J Med 2017; DOI:10.1056/NEJMoa1615664). To jedno z największych badań kardiologicznych ostatnich lat, albowiem włączono do niego ponad 27 tysięcy chorych. Wyjściowe średnie stężenie LDL wynosiło 92 mg/dl. W grupie ewolocumabu stężenie LDL cholesterolu spadło do 30 mg/dl. Zwraca uwagę, że korzyści z obniżenia LDL osiągali pacjenci niezależnie od wyjściowego stężenia LDL cholesterolu. Liczy się więc to o ile obniżymy stężenie LDL cholesterolu, a nie jedynie docelowa jego wartość. Badanie potwierdziło, że LDL cholesterol jest istotnym czynnikiem ryzyka miażdżycy, który można bezpiecznie obniżyć do bardzo niskich wartości (nawet do 25 mg/dl), uzyskując korzystny efekt sercowo-naczyniowy. To niewątpliwie utrudnia zdefiniowanie grup chorych, którzy najbardziej skorzystają z tej terapii.

Badanie OSLER-1 Extension Study, to najdłuższe z dotychczas przeprowadzonych badań z zastosowaniem ewolocumabu (okres obserwacji wynoszący 4 lata), które potwierdziło skuteczność i bezpieczeństwo leku (Koren MJ, et al.  Long-term Low-Density Lipoprotein Cholesterol–Lowering Efficacy, Persistence, and Safety of Evolocumab in Treatment of Hypercholesterolemia. Results Up to 4 Years From the Open-Label OSLER-1 Extension Study. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2017.0747 Published online March 14, 2017). Badanie dotyczyło ponad 1 200 pacjentów z wyjściowym stężeniem LDL cholesterolu >133 mg/dl, który po włączeniu ewolocumabu uległ redukcji o ponad 60% i utrzymywał się na takim samym poziomie w trakcie trwania badania.

W badaniu RE-CIRCUT wykazano, że zabieg ablacji może być bezpiecznie wykonany bez przerywania leczenia dabigatranem (Calkins H, et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. NEJM March 19, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1701005). W badaniu ponad 600 chorych z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków (AF) zakwalifikowanych do ablacji zostało zrandomizowanych do dabigatranu lub warfaryny. W grupie dabigatranu odnotowano istotnie mniej poważnych powikłań krwotocznych w porównaniu do grupy warfaryny (1.6% vs 6.9%; p <0.001) w ciągu 8 tygodni od zabiegu. Podobnie w grupie dabigatranu rzadziej obserwowano tamponadę serca.  Wyniki badania RE-CIRCUT pozwalają na znaczne uproszczenie leczenia przeciwkrzepliwego u chorych poddanych ablacji AF.

Zabiegi usuwania uszkodzonych lub zbędnych elektrod wewnątrzsercowych należą do najtrudniejszych i najbardziej emocjonujących dla operatorów zajmujących się elektroterapią serca. W marcu opublikowano wyniki europejskiego rejestru usuwania elektrod (TLE, transvenous lead extraction) (Bongiorni M, et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) Study: A European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J 2017 Mar 23;EPub Ahead of Print). Wprawdzie rozpoczęła się era wszczepialnych urządzeń bezelektrodowych, to wciąż należy spodziewać się, że liczba chorych wymagających zabiegu TLE będzie przez najbliższe lata systematycznie rosnąć. Związane to jest z wydłużeniem czasu przeżycia pacjentów ze stymulatorem lub defibrylatorem serca, ograniczonym czasem funkcjonowania elektrod wewnątrzsercowych przy coraz częściej stosowanej rozbudowie układów stymulujących serce (CRT), a także wzrastającej liczbie powikłań infekcyjnych o charakterze przewlekłej infekcji miejscowej i tzw. odelektrodowego zapalenia wsierdzia. Do rejestru włączono 73 ośrodki europejskie, w tym kilka z Polski. Wśród współautorów znalazł się prof. Andrzej Kutarski, który prawdopodobnie wykonał najwięcej zabiegów usunięcia elektrod w Europie. Pierwszorzędowym punktem końcowym były powikłania zabiegu łącznie ze zgonem, a drugorzędowym kliniczne i radiologiczne cechy skutecznego zabiegu usunięcia elektrody. Do rejestru włączono ponad 3,5 tysiąca pacjentów, u których wykonano TLE. Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 1.7% pacjentów, w tym zgon u 0.5% chorych. Powikłania występowały 2-krotnie częściej w ośrodkach, które wykonywały <30 zabiegów w porównaniu do ośrodków, których liczba zabiegów wynosiła co najmniej 30/rok. Kliniczny sukces usunięcia elektrod stwierdzono w 96.7% przypadków. Reasumując należy stwierdzić, że zabiegi usuwania elektrod są bezpieczne i skuteczne. Powinny być przeprowadzane w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem, gdzie liczba zabiegów wynosi co najmniej 30/rok.

Jak wygląda jakość opieki nad pacjentami hospitalizowanymi z niewydolnością serca w Polsce? Na łamach Kardiologii Polskiej ukazały się wyniki drugiej edycji badania rejestrowego poświęconego temu zagadnieniu (Fedyk-Łukasik M, et al. Quality of care of hospitalized patients with heart failure in Poland in 2013 — the results of the second nationwide survey. Kardiol Pol 2017 DOI: 10.5603). Celem pracy była ocena jakości opieki u pacjentów hospitalizowanych z powodu z NS w Polsce w 2013 roku. Jednocześnie postanowiono porównać jakość opieki z 2013 roku w porównaniu do pierwszej edycji badania przeprowadzonego w 2005 roku. Badanie prowadzono od kwietnia do listopada 2013 roku w 260 oddziałach internistycznych i kardiologicznych. Do rejestru włączono 1300 pacjentów. Średni wiek wyniósł 72.1 lata i wzrósł o 2.3 lata w porównaniu do 2005 roku. Oznaczenie NT-proBNP było możliwe dla 80.8% badanych chorych (12.8% w 2005 roku), a dostępność echokardiografii wyniosła 99% (93% w 2005 roku). Ponadto średnia frakcja wyrzutowa (EF) wynosiła 41% (u 43% EF <40%, u 24% EF 40-49% i u 33% chorych EF >50%). Przy wypisie zalecano stosowanie inhibitorów ACE lub sartanów, β-adrenolityków, antagonistów aldosteronu, diuretyków i digoksyny odpowiednio u 69%, 85%, 58%, 86% i 23% chorych. W 2005 roku odsetek pacjentów przyjmujących kolejno wymienione grupy leków kształtował się następująco: 86%, 76%, 65%, 89% i 38%. Zmniejszenie przepisywania inhibitorów ACE lub ARB jest prawdopodobnie wynikiem starzenia się populacji pacjentów z NS oraz wzrostu liczby chorób współistniejących. W rejestrze nie uwzględniono iwabradyny, która dopiero wchodziła do leczenia chorych z przewlekłą, skurczową niewydolnością serca.

Każde nowe badanie przedstawiające związek pomiędzy spożyciem alkoholu a występowaniem chorób sercowo-naczyniowych budzi żywe zainteresowanie. Tak też stało się z retrospektywnym badaniem obejmującym prawie 2 mln Anglików, w którym oceniano związek pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a wystąpieniem pierwszego incydentu sercowo-naczyniowego (Steven Bell, et al. Association between clinically recorded alcohol consumption and initial presentation of 12 cardiovascular diseases: population based cohort study using linked health records. Br Med J 2017;356:j909 | doi: 10.1136/bmj). Autorzy podzielili osoby na pięć kategorii pod względem spożywania alkoholu na podstawie wywiadu obejmującego pięć lat wstecznie w stosunku do momentu włączenia do badania: nie pijący alkoholu, osoby pijące w przeszłości alkohol, pijacy okazyjnie lub rzadko, w umiarkowanych ilościach  i  dużych ilościach. Średni czas obserwacji wyniósł 6 lat. W trakcie obserwacji incydenty sercowo-naczyniowe wystąpiły u prawie 115 tysięcy badanych. Co ciekawe, zarówno osoby nie pijące alkoholu, jak i osoby, które piły duże ilości alkoholu miały istotnie większe ryzyko wystąpienia niestabilnej choroby wieńcowej, zawału serca, niewydolności serca oraz udaru mózgu w porównaniu do osób, które piły umiarkowane ilości alkoholu. Badanie potwierdza wcześniejsze obserwacje niektórych metaanaliz, wskazujące na nieproporcjonalny związek pomiędzy spożywaniem alkoholu a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Czy w związku z tym można przyjąć, że umiarkowane spożycie alkoholu ma działanie kardioprotekcyjne? Wydaje się że byłoby to zbyt pochopne uproszczenie, ponieważ dysponujemy również danymi, które wskazują, że każde zmniejszenie spożycia alkoholu przekłada się na mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe. Jednocześnie należy pamiętać o negatywnym wpływie alkoholu na czynność wątroby i wzrost ryzyka nowotworzenia.

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz