Nadciśnienie, marzec 2017

Według Biblii człowiek ma przed sobą nie więcej niż 120 lat życia (Księga Rodzaju 6:3), niewiele dłużej żyła  Francuska Jean Calment (1875 – 1997) – najstarszy jak dotychczas człowiek na Ziemi. Autorzy zamieszczonej w bieżącym serwisie publikacji podjęli próbę obliczenia jak zmieni się długość życia w ciągu najbliższych kilkunastu lat i czy mamy szansę osiągnięcia biblijnego wieku (Lancet 2017; 389: 1323). W analizie autorzy posłużyli się metodą używaną przy opracowaniu długoterminowych prognoz pogody i dają (niektórym) z nas 50% prawdopodobieństwa, że w 2030 roku będą dożyją 90 lat. Może niektórych pocieszy, że istnieją szanse, że w tej kategorii dogonimy Stany Zjednoczone.

Oczywiście, najlepszą gwarancją długowieczności jest przestrzeganie odpowiedniego stylu życia. Nadal bowiem jest to czynnik w największym stopniu decydujący o ryzyku większości chorób i przedwczesnego zgonu. Ciągle obowiązuje bowiem tzw. reguła LaLonde’a (byłego ministra zdrowia Kanady), która przypisuje stylowi życia 40-60% wpływu na zachowanie zdrowia, wskazując na  mniejsze znaczenie terapii (10-20%), czynników genetycznym (5-10%), czy środowiskowych (20-25%). Badania naukowe potwierdzają zatem mądrość ludową zawartą w przysłowiu „Czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci”. W wypadku cytowanych badań ( JAMA Intern Med 2017; 177: 423) chodzi bardziej o wiek średni niż dzieciństwo ale współcześnie wielu z nas czuje się młodo także w piątej czy szóstej dekadzie życia.  Autorzy opracowania wykazali, że zdrowy styl życia nie tylko wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe ale także opóźnia wystąpienie demencji, niesprawności i zespołu słabości. Dysponujemy zatem dowodami, że można żyć dłużej i lepiej.

Istotnym składnikiem zdrowego stylu życia jest aktywność fizyczna. Wielu z nas nie znajduje czasu na ćwiczenia w dni robocze odkładając takie zajęcia na sobotę czy niedzielę. Czy „weekendowi wojownicy” również odnoszą korzyści zdrowotne? Na to pytanie odpowiedzieli autorzy pracy, w której porównano ich z osobami o większym i mniejszym zaangażowaniu w aktywność fizyczną (JAMA Intern Med. 2017; 177: 335). Okazuje się, że w porównaniu do osób nieaktywnych „sobotni sportowcy” mieli o 40% mniejsze ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i o 17% śmiertelnej choroby nowotworowej. A zatem lepsze coś niż nic i coraz trudniej znaleźć usprawiedliwienie dla własnego lenistwa.

Kolejnym znanym składnikiem stylu życia, który decyduje o naszym zdrowiu jest dieta. Od kilku lat do listy szkodliwych produktów takich jak sól, tłuszcze nasycone czy cukry proste, dołączono czerwone mięso (Medical News Today).  Sugeruje się, że w trakcie jego obróbki termicznej powstają związki takie jak heterocykliczne aminy (HCA), aromatyczne węglowodory (PAH) o działaniu karcinogennym. Podobne właściwości może mieć żelazo związane z pierścieniem hemu. Mięso jest jednak źródłem najbardziej wartościowego białka o optymalnym składzie aminokwasów, dostarczającym łatwo przyswajalnego żelaza i witaminy B12. Natomiast białka znajdujące się w zbożach charakteryzuje mała zawartość lizyny i treoniny, natomiast roślinom strączkowym brakuje niezbędnych aminokwasów zawierających siarkę. Zgodnie z obecnymi zaleceniami żywieniowymi  (Appl Physiol Nutr Metab. 2016; 41:577) należy spożywać 1,5 – 2,2 g białka/kg masy ciała dziennie z czego mniej niż połowę powinno stanowić czerwone mięso.

Oczywiście, wiele osób wolałoby zastąpić dietę i wysiłek jedną tabletką. Taką pigułką szczęścia dla mężczyzn – odpowiednikiem hormonalnej terapii zastępczej u kobiet, byłyby preparaty testosteronu. Powstało też pojęcie andropauzy, zgodnie z którym szereg objawów towarzyszących męskiej starości (zaburzenia erekcji, niesprawność, demencja, osteoporoza) wiązano z niedoborem hormonu jąder. W ciągu ostatniej dekady sprzedaż preparatów testosteronu na świecie wzrosła 12-krotnie, osiągając w roku 2011 wartość 1,8 miliarda dolarów. Niestety, sukces komercyjny nie przełożył się na korzyści zdrowotne: zakończony niedawno program badań nad testosteronem nie dostarczył dowodów o przekonujących korzyściach dla libido i sprawności przy potencjalnym zwiększonym ryzyku rozwoju miażdżycy (JAMA 2017; 317: 699).

Oczywiście, w serwisie nie może zabraknąć najnowszych doniesień poświęconych nadciśnieniu tętniczemu. Od lat podkreśla się, że kontrola ciśnienia tętniczego wymaga politerapii i sposobem ułatwiającym prowadzenie leczenia jest stosowanie gotowych kombinacji lekowych. Za główną korzyść z ich stosowania uważa się lepszą współpracę pacjentów czyli w ostatecznym efekcie – bardziej skuteczną kontrolę ciśnienia tętniczego. Ostatnio amerykańscy eksperci udowodnili, że tak rzeczywiście jest wykorzystując to tego celu ogromną bazę danych zgromadzoną przez ubezpieczalnię zdrowotną (J Gen Intern Med. 2017 Jan 3). Co ciekawe, lekarze częściej rozpoczynali leczenie od kombinacji u osób młodszych, kobiet i bez współistniejących powikłań sercowo-naczyniowych.

Terapia skojarzona będzie konieczna aby osiągnąć cele wyznaczone wynikami badania SPRINT, które wykazało korzyści z intensywnej redukcji ciśnienia tętniczego (SBP<120 mm Hg). W kolejnym komentarzu, który ukazał się po opublikowaniu wyników tego badania, dr Chobanian proponuje odpowiednie wartości ciśnienia tętniczego dla różnych grup pacjentów (JAMA 2017; 317: 579). W swoich rozważaniach pomija wartości ciśnienia rozkurczowego a dokładna analiza danych z badania SPRINT wskazuje, że wartości składowej rozkurczowej poniżej 70 mm Hg wiążą się z brakiem korzyści lub nawet wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Badania kliniczne mające na celu ocenę wpływu terapii na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych trwają zwykle 3-5 lat i zazwyczaj obejmują populację w  wieku 60-70 lat. Większość uczestników pozostaje w dalszej obserwacji po zakończeniu badania – oczywiście otrzymując zgodnie z ostatecznymi wynikami skuteczną terapię. Przewagę w grupie pierwotnie aktywnie leczonej nad pacjentami otrzymującymi placebo obserwuje się nawet po 20 latach (np. w badaniu UKPDS).  Autorzy cytowanego w serwisie opracowania (J Hypertens. 2017; 35: 905), zauważają że różnica ta z czasem maleje. Wytłumaczeniem może być nie zanikanie efektu terapii ale fakt poprawy rokowania w grupie placebo, która otrzymała ostatecznie skuteczne leczenie. Dla przykładu, po 11 latach od zakończenia badania HPS (terapia simwastatyną vs placebo) nie stwierdzono różnic ryzyka pomiędzy obiema grupami chorych ale stosowanie statyn i wartości cholesterolu  LDL były wśród nich podobne (Lancet 2011; 378: 2013). Ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych  w grupie pierwotnie przydzielonej do placebo było istotnie niższe  w obserwacji odległej niż w trakcie badania (odpowiednio 22,5% wobec 26,4%), zbliżone do stwierdzonego w grupie otrzymującej statynę w okresie obserwacji odległej (21,7%).

Prof. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz