Niewydolność serca w wieku podeszłym – konieczność odmiennego podejścia

Bader F i wsp. Heart failure in the elderly: ten peculiar management considerations. Heart Fail Rev. 2017 Mar;22(2):219-228

Ponad 80% osób hospitalizowanych z powodu niewydolności serca (HF) stanowią pacjenci powyżej 65 roku życia, w tym 24% jest w wieku 85 i więcej lat. U osób w podeszłym wieku   55% stanowi  HF z zachowaną frakcją wyrzucania (HFpEF), a liczba ta wzrasta do ponad 80% włączając zakres frakcji wyrzucania 45-55%. Dodatkowo w grupie chorych z HFpEF w podeszłym wieku wykazano związek pomiędzy płcią żeńską a hospitalizacjami z powodu HF. Jednocześnie pacjenci w podeszłym wieku, a zwłaszcza kobiety, byli wykluczania z większości randomizowanych badań klinicznych dotyczących HF z obniżoną frakcją wyrzucania (HFrEF).

W większości przypadków objawy HF u pacjentów w podeszłym wieku są niecharakterystyczne, choroby współistniejące komplikują obraz kliniczny, przyczyniając się do późniejszego rozpoznania HF. Z drugiej strony wiele spośród chorób współistniejących prowadzi do nasilenia objawów lub dekompensacji.

Bardziej typowe w tej grupie chorych są męczliwość, osłabienie, zawroty głowy lub pogorszenie sprawności intelektualnej związane ze spadkiem rzutu serca, niż duszność. Stąd ocena pacjentów w podeszłym wieku musi uwzględniać wnikliwą ocenę danych z wywiadu i badania lekarskiego.

Stężenia peptydów natriuretycznych rosną wraz z wiekiem, zwłaszcza w odniesieniu do NT-proBNP. Największą przydatnością oznaczeń peptydów jest jednak nie potwierdzenie HF, ale jej wykluczenie. W badaniu echokardiograficznym, w związku z przebudową miokardium, częściej obserwuje się dysfunkcję rozkurczową. Ponadto wady zastawkowe są również stwierdzane częściej w tej populacji, zwłaszcza w odniesieniu do zwapnień w pierścieniu zastawki mitralnej oraz zmian degeneracyjnych zastawki aortalnej.

58% chorych w podeszłym wieku ma co najmniej 5 chorób współistniejących. Dotyczy to także depresji i niskiej sprawności psychofizycznej, które są czynnikami ryzyka zgonu w tej populacji. Dodatkowo, obecność chorób współistniejących u osób w podeszłym wieku z HF może maskować objawy HF (np.  choroby płuc).

Innym zagadnieniem jest zarówno nadmierna jak i niewystarczająca farmakoterapia. Z badan obserwacyjnych wynika, że rzadziej zalecane są inhibitory konwertazy (ACEI) i antagoniści aldosteronu, beta blokery (BB) a częściej leki moczopędne, jednocześnie z suboptymalnym dawkowaniem. Odmienna w tej grupie jest adaptacja ortostatyczna. Dochodzi także do zmniejszenie przepływu wątrobowego oraz nerkowego co zmniejsza metabolizm wątrobowy leków i ich wydalanie. Dotyczy to m.in. niektórych ACEI, sartanów czy BB.

Konieczne jest też zwrócenie uwagi na interakcje z innymi lekami. Ocenia się, że jedynie ok. 45% osób z tej populacji przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami, co może skutkować dekompensacjami. Z drugiej strony, polipragmazja często także prowadzi do objawów niepożądanych i hospitalizacji.

Ważnym zagadnieniem jest opieka paliatywna w tej grupie chorych, polegająca na podejściu multidyscyplinarnym, którego celem jest jak najdłuższa poprawa jakości życia.

Podsumowując autorzy podkreślają, że lepsze zrozumienie odmienności tej grupy pacjentów i dostosowanie terapii przyczyni się do poprawy rokowania oraz do mniejszego obciążenia systemów opieki zdrowotnej.

Opracowano na podstawie: Heart Failure Review, marzec 2017

Tomasz Rywik

Dodaj komentarz