Cele leczenia hipotensyjnego – potrzeba redefinicji?

Emily R Atkins i wsp. Redefining blood pressure targets. Are there better criteria for assessing high blood pressure than pressure
measurements? Eur Heart J. 2017; 38:, 1008–1016 (dostępny pełen tekst)

Debata na temat docelowych wartości ciśnienia tętniczego ma długą historię. Jeszcze 50 lat temu nie rekomendowano obniżania ciśnienia poniżej 200/100 mm Hg, a każda późniejsza redukcja zalecanych wartości docelowych budziła kontrowersje.

Inną kwestią jest, że cele terapii często nie są osiągane. Przyczyniają się do tego: nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjentów, inercja terapeutyczna lekarzy oraz niedostateczne stosowanie przez nich terapii skojarzonej.

Autorzy artykułu w European Heart Journal zwracają uwagę na jeszcze inne czynniki:

  1. Uznawanie, że cel jest osiągnięty i zaprzestanie intensyfikacji leczenia na podstawie pojedynczych pomiarów.  Należy pamiętać o zmienności wartości ciśnienia – chwilowej, dziennej czy sezonowej. Wytyczne nie określają koniecznej liczby  pomiarów, autorzy proponują wymóg co najmniej połowy pomiarów w zakresie wartości docelowych w perspektywie rocznej. Można także wyróżnić wstępną kontrolę ciśnienia (po 1 miesiącu leczenia ) i kontrolę utrwaloną (po roku).
  2. Utrzymująca się w niektórych wytycznych rekomendacja zwiększania dawki leku zamiast dodania nowego leku jako postępowania skuteczniejszego i lepiej tolerowanego.
  3. Obawy przed nadmiernym obniżeniem ciśnienia na podstawie  hipotezy  krzywej J  z badań obserwacyjnych. Obawy te nie mają praktycznego  potwierdzenia w badaniach randomizowanych. Autorzy przypominają, że analogiczne obserwacje w latach 90-tych dotyczyły „zbyt niskiego” stężenia cholesterolu.
  4. Brak indywidualizacji celów terapii w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego. Jako ciśnienie niekontrolowane powinno się uznawać każdą sytuację, gdy ryzyko rezydualne w trakcie leczenia może być dalej zmniejszone poprzez intensyfikację terapii a korzyści przeważają nad zagrożeniami.

Gorzką prawdą dla pacjentów i lekarzy jest fakt, że bardzo mała część populacji ma ciśnienie optymalne (<120/80 mm Hg) bez żadnego leczenia. Współczesny trybu życia prowadzi prawie nieuchronnie do wzrostu ciśnienia z wiekiem, co nie miało miejsca w społecznościach przednowoczesnych. Można powiedzieć, że nieoptymalne ciśnienie jest swego rodzaju normą. Pytanie: „czy pacjent ma ciśnienie powyżej normy?” powinno być zastąpione pytaniem: „czy pacjent odniesie znaczące korzyści z obniżenia ciśnienia?”

Opracowano na podstawie: European Heart Journal, 6 kwietnia 2017

Marcin Kargul