Kardiologia, luty 2017

Optymalny moment implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD) u chorych ze świeżo zdiagnozowaną skurczową niewydolnością serca z niską frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) pozostaje niejasny. Wytyczne zobowiązują nas do 3 miesięcznej optymalizacji leczenia farmakologicznego, a następnie ponownej oceny pacjenta, połączonej z kontrolą LVEF i podjęciem decyzji o wszczepieniu ICD, jeśli LVEF wynosi ≤35%. Powyższe zalecenie wynika z arbitralnie przyjętego okresu kiedy może dojść do odwrócenia niekorzystnego remodelingu lewej komory. Jednocześnie w okresie 3 miesięcy optymalizacji leczenia pacjent narażony jest na potencjalne ryzyko nagłego zgonu sercowo-naczyniowego (zwłaszcza ten, u którego nie obserwuje się poprawy funkcji lewej komory). Czy należałoby zatem zabezpieczać pacjenta kamizelką defibrylującą w okresie pierwszych 3 miesięcy obserwacji przed decyzją o implantacji ICD? Czy u chorych, u których nie osiągnięto wartości LVEF >35%, ale nastąpiła jej poprawa o ponad 5% lub też wyniosła ona 30-35% i/lub optymalizacja leczenia farmakologicznego była niezadawalająca należy odsunąć wszczepienie ICD w czasie, wykorzystując kamizelkę defibrylującą? Na te ważne, praktyczne pytania odpowiedzi szukali Duncker i wsp. (Duncker D, et al. Avoiding Untimely Implantable Cardioverter/Defibrillator Implantation by Intensified Heart Failure Therapy Optimization Supported by the Wearable Cardioverter/Defibrillator—The PROLONG Study. J Am Heart Assoc 2017 Jan 17;6(1)e004512). Badaniem objęto 156 chorych ze świeżo rozpoznaną skurczową niewydolnością serca (średnia LVEF 24 ± 7%). Wprawdzie 88 pacjentów miało wskazania do wszczepienia ICD po 3 miesiącach od rozpoznania niewydolności serca, to tylko u 58 z nich wskazania utrzymywały się po roku. Ta opóźniona poprawa LVEF obserwowana była u pacjentów z niewydolnością serca niezwiązaną z niedokrwieniem, po zwiększeniu dawki antagonistów mineralokortykoidów oraz optymalizacji leczenia częstości rytmu serca. Jednocześnie zwraca uwagę, że aż u 11 pacjentów zanotowano adekwatne interwencje kamizelki defibrylującej, z czego u dwóch po okresie 3 miesięcy. Uzyskane wyniki wskazują, że u 20-25% pacjentów ze świeżo wykrytą skurczową niewydolnością serca (LVEF ≤35%) istotna poprawa funkcji lewej komory może nastąpić później niż w czasie zakładanych 3 miesięcy. Dlatego też wydaje się, że prawidłowa identyfikacja tych pacjentów oraz zastosowanie kamizelek defibrylujących jako zabezpieczenie przed nagłym zgonem sercowo-naczyniowym może pozwolić na bezpieczne uniknięcie wszczepienia ICD u znaczącej liczby pacjentów.

W ostatnich latach obserwujemy systematyczny wzrost zachorowań i liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie kardiologii wskazują na przyrost hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu najbliższych 10 lat o 25%. Jest to największa dynamika spośród 12 analizowanych w tym opracowaniu jednostek kardiologicznych. Ponadto, biorąc pod uwagę dużą częstość rehospitalizacji w tej grupie chorych oraz fakt, że koszty hospitalizacji stanowią 70% wszystkich kosztów związanych z opieką zdrowotną nad pacjentami z niewydolnością serca, jest to duże obciążenie dla płatnika. W lutym ukazały się dwie publikacje poświęcone analizie częstości występowania i przyczyn rehospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca w USA (Arora S, et al. Etiologies, Trends, and Predictors of 30-Day Readmission in Patients With Heart Failure. Am J Cardiol 2017;119:760. – Chamberlain AM, et al. Burden and Timing of Hospitalizations in Heart Failure: A Community Study. Mayo Clin Proc 2017 Feb;92:184). W obu publikacjach do rehospitalizacji dochodziło najczęściej w pierwszych 30 dniach od wyjścia ze szpitala. Przyczyny kardiologiczne stanowiły prawie 50% w pracy Arora i wsp oraz 36% w pracy Chamberlaina i wsp. wszystkich przyczyn hospitalizacji. Te różnice wynikają najprawdopodobniej z charakterystyki demograficznej analizowanych populacji. Wśród przyczyn kardiologicznych rehospitalizacji dominowało zaostrzenie niewydolności serca i choroby wieńcowej oraz zaburzenia rytmu. Najczęstszą pozasercową przyczyną wczesnej rehospitalizacji była choroba płuc i niewydolność nerek. W obu pracach stwierdzono ścisły związek przedłużającej się hospitalizacji z powodu niewydolności serca (powyżej 5 dni) ze zwiększonym ryzykiem ponownej hospitalizacji. Arora i wsp. zaproponowali skalę oceny ryzyka rehospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca uwzględniającą takie czynniki jak cukrzyca, przewlekła choroba płuc, przewlekła choroba nerek, zaburzenia elektrolitowe, przedłużająca się hospitalizacja i konieczność przetoczenia krwi. Czy skala ta będzie stosowana w codziennej praktyce? Moim zdaniem nie, ale niewątpliwie potrzebna jest świadomość znaczenia czynników decydujących o ryzyku ponownej hospitalizacji. To pozwoli na wyselekcjonowanie chorych, którzy będą wymagać wzmożonej czujności oraz częstszych kontroli w poradni kardiologicznej. Optymalizacja farmakoterapii u chorych z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory obejmująca inhibitor konwertazy, beta-adrenolityk, antagonistę receptora mineralokortykoidowego i iwabradynę to podstawa zmniejszenia ryzyka ponownej rehospitalizacji. W związku ze starzejącą się populacją równie ważne staje się właściwe leczenie chorób współistniejących. Warto pamiętać, że w warunkach polskich wczesne rehospitalizacje są w wielu przypadkach wynikiem utrudnionego wczesnego dostępu do specjalisty po wypisaniu ze szpitala, a także braku planu dalszej opieki ambulatoryjnej.

Obecność zwapnień w tętnicach wieńcowych u młodych osób bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej zwiększa kilkukrotnie ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej oraz choroby sercowo-naczyniowej (Carr JJ, et al. Association of Coronary Artery Calcium in Adults Aged 32 to 46 Years With Incident Coronary Heart Disease and Death. JAMA Cardiol. Published online February 8, 2017. doi:10.1001/jamacardio.2016.5493). Do badania CARDIA (The Coronary Artery Risk Development in Young Adults) włączono ponad 5 tysięcy osób  w wieku 32-46 lat (średni wiek 40 lat) bez choroby sercowo-naczyniowej. U wszystkich wyjściowo wykonano oznaczenie uwapnienia tętnic wieńcowych (wskaźnik Agatstona). W trakcie ponad 12 letniej obserwacji doszło do 57 zdarzeń wieńcowych i 108 zdarzeń sercowo-naczyniowych. Obserwowano linijną zależność pomiędzy stopniem uwapnienia tętnic wieńcowych a występowaniem incydentów wieńcowych. Obecność uwapnienia tętnic wieńcowych zwiększało 5-krotnie ryzyko zdarzeń wieńcowych i 3-krotnie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wskaźnik Agatstona powyżej 100 był niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego. Na podstawie wyników badania CARDIA autorzy sugerują szersze stosowanie oznaczania wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych w badaniach przesiewowych wśród osób poniżej 50 roku życia w ramach prewencji pierwotnej. Warto przypomnieć, że w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku dotyczących prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej, ocena uwapnienia tętnic wieńcowych ma niski poziom zaleceń (IIb) – a więc badanie można rozważyć, jako czynnik modyfikujący ryzyko uzyskane na podstawie skali SCORE. Być może wyniki badania CARDIA przyczynią się do zmiany klasy zaleceń dla uwapnienia tętnic wieńcowych.

Zawał serca u chorych bez istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych stanowi około 5-10% wszystkich zawałów serca. Brak jest badań klinicznych dotyczących prewencji wtórnej w tej grupie pacjentów. Stwarza to idealną sytuację do odwołania się do danych z rejestrów. Niewątpliwie do wzorcowych rejestrów zawałów serca należy rejestr szwedzki – “SWEDEHEART registry”. Lindahl i wsp. przeanalizowali prawie 200 tys. hospitalizacji z powodu zawału serca w Szwecji w latach 2003 -2013 (Lindahl B, et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients with Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Artery (MINOCA) Disease. Circulation.  2017;CIRCULATIONAHA.116.026336. Published February 8, 2017). Badaną populację stanowiło 9 tys. chorych ze świeżym zawałem serca bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych,  którzy przeżyli co najmniej miesiąc od wypisu ze szpitala. Średni wiek wynosił 65.3 lat (61% kobiet). Dostępne informacje w trakcie obserwacji objęły aż 100% chorych. W chwili wypisu 84.5% pacjentów przyjmowało statynę, 64.1% ACEI/ARB, 83.4% beta-adrenolityk i 66.4% DAPT. Celem pracy było określenie wpływu leczenia statyną, inhibitorami RAS, beta-adrenolitykami i podwójną terapią przeciwpłytkową na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon, hospitalizacja z powodu zawału serca, udaru i niewydolności serca). Łączna liczba analizowanych zdarzeń w ciągu 4 lat wyniosła 2,183 (23.9%), a więc u co czwartego pacjenta. Analiza z zastosowaniem “propensity score” wykazała, że do leków, które istotnie poprawiały rokowanie w tej grupie pacjentów należały statyny i ACEI/ARB. Korzystny trend zaznaczył się w odniesieniu do beta-adrenolityków, a neutralny w stosunku do DAPT.

Co piąta kardiowersja elektryczna (KE) migotania przedsionków (AF) jest nieskuteczna. Jaakkola i wsp. przedstawili propozycję skali ryzyka przewidującej ryzyko nieskutecznej KE/wczesnego nawrotu AF  (Jaakkola S, et al. Predicting Unsuccessful Electrical Cardioversion for Acute Atrial Fibrillation (from the AF-CVS Score). Am J Cardiol 2017;119:749). Punktowa skala ryzyka została opracowana na podstawie analizy danych prawie 3 tysięcy chorych, u których wykonano łącznie 6 tysięcy KE. Dane zostały zebrane z trzech fińskich szpitali z lat 2003-2010. Na podstawie analizy regresji wyodrębniono 5 czynników mających istotny wpływ na nieskuteczną KE lub nawrót AF w ciągu 30 dni od KE. Należały do nich, jak można było się domyśleć: wiek, kolejny napad AF, niewydolność serca, choroba naczyń oraz krótki (30 dniowy) okres od ostatniego napadu AF. Obecność wszystkich tych czynników dawało maksymalną liczbę 10 punktów. Najwięcej punktów przyznano za krótki okres od ostatniego napadu AF (3 pkt), oraz w dalszej kolejności za wiek 65+ (2 pkt), kolejny napad AF (2pkt) oraz przewlekłą niewydolność serca (2 pkt). Wśród czynników predykcyjnych nie znalazło się leczenie lekiem antyarytmicznym zarówno w okresie przed jak i po KE. Zwraca uwagę, że trzy z powyższych czynników ryzyka stanowią jednocześnie czynniki, które można znaleźć w skali CHA2DS2-VASc – skali ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w AF. Autorzy pracy proponują dla nowej skali skrót AF-CVS (C: cardiac failure, V: Vascular disease, S: short interval from previous AF episode). Stwierdzenie co najmniej 5 punktów w skali AF-CVS u chorego, który zgłosił się na SOR/IP szpitala z powodu napadu AF koresponduje z ok. 40% ryzykiem nieskutecznej KE/nawrotu AF w ciągu miesiąca. Z kolei <3 punktów w skali AF-CVS oznacza zaledwie 10% ryzyko niepowodzenia KE/nawrotu AF. Czy skala AF-CVS ma szansę przyjąć się w codziennej praktyce klinicznej? To oczywiście zależy w dużym stopniu od tego czy zostanie uwzględniona w przyszłych wytycznych postępowania.

Telemetria, która ma ponad 50 letnią historię, jest powszechnie stosowana do diagnostyki napadowych zaburzeń rytmu serca i wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego. W jednym z opracowań dokonano retrospektywnej analizy ponad 4 tysięcy usług telemetrycznych zrealizowanych przez 500-łóżkowy, akademicki szpital amerykański w okresie jednego roku (Chen S, et al. Does this patient need telemetry? An analysis of telemetry ordering practices at an academic medical center. J Eval Clin Pract 2017;1). Okazało się, że w 80% przypadków wskazania do telemetrii były związane z kardiologią. Trzy kolejno najczęstsze wskazania to: choroba wieńcowa/ostry zespół wieńcowy (35%), zaburzenia rytmu serca (20%) i niewydolność serca (10%). Pozakardiologiczne wskazania obejmowały pacjentów z chorobami układu oddechowego, zatruciami, krwawieniami i zaburzeniami poznawczymi. Średni czas trwania usługi wynosił około 2 dni (najdłuższy 51 dni). Autorzy zwracają uwagę, że u 20% pacjentów wskazania do telemetrii nie miały uzasadnienia w kontekście obowiązujących wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jeszcze większe wątpliwości budziły wskazania do zastosowania telemetrii u pacjentów z chorobami pozasercowymi (np. po krwawieniu z przewodu pokarmowego, po przedawkowaniu leków lub zatruciu alkoholem). Autorzy podkreślają konieczność weryfikacji wskazań i dokonania analizy kosztowo-efektywnościowej do stosowania telemetrii, zwłaszcza w kontekście pacjentów z chorobami pozasercowymi.

Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów po zawałach serca i chorobach nowotworowych. Od ponad 30 lat w krajach Europy Zachodniej i USA obserwowany jest spadek zapadalności na udar mózgu. Ten korzystny trend związany jest przede wszystkim z lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego i spadkiem częstości palenia papierosów (Vangen-Lønne AM,  et al. Declining Incidence of Ischemic Stroke: What Is the Impact of Changing Risk Factors? The Tromsø Study 1995 to 2012. Stroke 2017 Feb 10;EPub Ahead of Print). Jest to szczególnie ważne w kontekście prognoz dotyczących zachorowalności w okresie najbliższych 20-30 lat, biorąc pod uwagę zmiany demograficzne związane ze wzrostem liczby osób starszych. Przewiduje się bowiem, że znaczny wzrost populacji osób po 65 roku życia przyczyni się do zwiększenia liczby nowych zachorowań na udar mózgu w Polsce. Bardziej skuteczna prewencja, zwłaszcza kontrola ciśnienia tętniczego, stanowi „klucz” do zmniejszenia wskaźników zapadalności na udar mózgu.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

Dodaj komentarz