PCI w stabilnej chorobie wieńcowej – u których pacjentów? Porównanie dwóch metod oceny rezerwy przepływu wieńcowego

Deepak L. Bhatt. Assessment of Stable Coronary Lesions. NEJM 2017 online first (dostępny pełen tekst)

W ostatnich latach jest wiele dyskusji na temat przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) w stabilnej chorobie wieńcowej. Dla oceny ciężkości zwężenia tętnicy  używa się pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej (fractional flow reserve, FFR) w trakcie koronarografii.

Mimo dobrej wartości prognostycznej FFR często nie jest oznaczana. Głównym powodem jest konieczność wywołania maksymalnego przekrwienia mięśnia sercowego przez zastosowanie wazodilatatora, np. adenozyny, co może spowodować bradykardię czy blok serca i przerwanie badania. Znaczenie mają także: obawa przed powikłaniami, dyskomfort pacjenta (ból, duszność), wydłużenie procedury i koszty.

Alternatywą jest oznaczenie przezzwężeniowego gradientu ciśnień w fazie rozkurczowej cyklu pracy serca (instantaneous wave-free ratio, iFR), co nie wymaga podania wazodilatatora.

W NEJM opublikowano wyniki dwóch badań porównujących FFR i iFR (DEFINE FLAIRiFR-SWEDEHEART). W obu PCI odraczano przy wartościach iFR > 0.89 lub  FFR > 0.80.

W rocznej obserwacji nie stwierdzono różnic w zakresie pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon ze wszystkich przyczyn, zawał, nieplanowana rewaskularyzacja).

Wykazano przewagę iFR w zakresie wtórnych punktów końcowych – krótszy czas procedury, mniej pacjentów zgłaszających dyskomfort. Inną zaletą iFR może być możliwość oceny licznych zmian w jednym badaniu.

Autorzy komentarza przedstawiają schemat decyzyjny postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej z uwzględnieniem wyniku iFR. Zwracają przy tym uwagę, że wyniki badań nie odnoszą się do ostrych zespołów wieńcowych.

W przyszłości coraz większą rolę odgrywać będą  nieinwazyjne metody łączące ocenę anatomii i funkcji naczyń wieńcowych. Tym niemniej cześć pacjentów dalej wymagać będzie koronarografii i tu pomiar iFR może stać się nowym standardem.

Opracowano na podstawie: NEJM, 18 marca 2017

Marcin Kargul