Nadciśnienie, luty 2017

Niejednokrotnie namawiając starszego palacza do rzucenia palenia, słyszę, że w tym wieku nie tylko bardzo trudno jest rozstać się z nałogiem, ale często pada pytanie: a czy to daje jeszcze jakieś korzyści? Odpowiedź zawiera analiza badaczy z Narodowego Instytutu Zdrowia w USA, którzy wykazali, że rzucenie palenia nawet po 60 roku życia wydłuża życie (Am J Prev Med. 2016). Warto też zwrócić uwagę, że palacz szkodzi także swojemu otoczeniu i na skutki palenia narażone mogą być jego wnuki. Istnieje bowiem zjawisko określane jako „trzeciorzędowe palenie” (third hand smoke) związane z ekspozycją na toksyczne składniki dymu tytoniowego osadzające się na różnych powierzchniach, przykładowo na odzieży. Zatem dziadek (czy babcia), którzy przyszli w odwiedziny lub zaprosili wnuki do siebie narażają ich zdrowie jeśli pozostają aktywnymi palaczami – nawet jeśli nie robią tego w ich obecności. Może warto im powiedzieć, że jednym ze składników resztek dymu tytoniowego, który pozostawia trwały ślad na różnych powierzchniach jest ołów, a ekspozycja na nawet jego śladowe ilości w młodym wieku znacząco obniża współczynnik inteligencji.

Jak wiadomo gonimy ciągle kraje rozwinięte i w tym miesiącu pojawiły się dane, które pozwalają określić ile nas dzieli od Ameryki (JAMA Cardiol. 2017 ;2:339; Kardiol Pol 2016;74:213). W liczbach to około 10 mg/dl stężenia cholesterolu całkowitego. Taką różnicę uzyskuje się odejmując średnie stężenie w Polsce zmierzone w badaniu NATPOL 2011 od danych z USA pochodzących z badania NHANES III przeprowadzone w latach 2013-14. Czyli podobne wartości stwierdzano wśród mieszkańców Ameryki Północnej przed 15 lat i tak należy odkreślić dzielący nas dystans. W Polsce, podobnie jak w USA, zmiany profilu lipidowego w populacji przekładają się na spadek ryzyka sercowo-naczyniowego, które nadal w naszym kraju pozostaje większe niż w USA. Porównanie obu cytowanych badań wskazuje na podobną przyczynę zmian – zmniejszenie spożycia tłuszczów pochodzenia zwierzęcego. W USA wynika to z regulacji prawnych, w Polsce jest wyrazem wzrostu zamożności społeczeństwa i wzbogacenia naszej diety o oleje roślinne oraz zwiększenia konsumpcji warzyw i ryb morskich.

W badaniach epidemiologicznych większe spożycie ryb morskich wiąże się z mniejszym ryzykiem choroby wieńcowej i jej powikłań. Powyższe zjawisko tłumaczy się obecnością występujących obficie w tłuszczu rybim wielonienasycownych kwasów omega-3. Wpływają one na profil lipidowy zmniejszając stężenie trójglicerydów ale główny mechanizm ich korzystnego działania na układ sercowo-naczyniowy wiąże się z wpływem na szereg mediatorów, takich jak prostaglandyny czy zmianą właściwości błon komórkowych. W podsumowaniu zakończonych wyników badań klinicznych, które znalazło się w bieżącym serwisie, znalazło się stwierdzenie, że nie ma danych o przydatności kwasów omega 3 w prewencji sercowo-naczyniowej (JAMA Intern Med. 2017;177:194). Nie sądzę aby toczące się obecnie badania dostarczyły danych potwierdzających ich skuteczność. Nie przeszkadza to w ogromnej promocji i rosnącej sprzedaży suplementów diety jakoby zawierających kwasy omega-3. Niestety, większość producentów takich preparatów mija się z prawdą i deklarowana na opakowaniu zawartość znacząco różni się od rzeczywistej zawartości. Co więcej, zawartość utlenowanych pochodnych przekracza dopuszczalne normy co w świetle ostatnich doniesień o potencjalnie szkodliwym ich wpływie na płód  powinno ograniczyć stosowanie kwasów omega-3 w postaci suplementów diety.

Każdy lekarz wielokrotnie słyszał od swoich otyłych pacjentów, że jedzą tyle samo co wszyscy. Być może już wkrótce pojawi się test, który pozwoli na obiektywna ocenę tego co chory spożywa. Są już dostępne metody dokładnego pomiaru metabolitów różnych substancji, które znalazły się w naszym organizmie jako składniki pokarmu. Nowa gałąź nauki jaką jest metabolonomika nie ma wielu praktycznych zastosowań ale ostatnia praca brytyjskich uczonych wskazuje,  że może doprowadzić do powstania testu prawdy dla otyłych (JAMA 2017;317:355). Powoli zatem zbliżamy się do społeczeństwa doskonałego, w którym będzie wiadomo co każdy jego członek je a niedługo pewnie co myśli i jak głosował w ostatnich wyborach.

Może metabolonomika zbliży nas do skutecznej prewencji cukrzycy. Znaczna część metabolitów jakie wykrywamy w naszym organizmie jest produktem kolonizujących nas bakterii. Istnieją już pierwsze dane, że ich produkty mogą mieć znaczenia dla rozwoju niektórych chorób. Przykładowo,  bakterie w przewodzie pokarmowym mogą przemienić zawartą w pokarmach fosfatydylocholine i karnitynę w pochodną trimetyloaminy (TMAO), której stężenie wykazuje związek z nasileniem zmian miażdżycowych (N Engl J Med 2013;368:1575). Podobnie, znaleziono bakterie i ich produkty, których obecność w przewodzie pokarmowym  zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy (JAMA 2017;317:355).

U zwierząt doświadczalnych manipulacja mikrobiomem wpływa na rozwój szeregu chorób, danych, że takie postępowanie może być skuteczne u ludzi brakuje. Nie można też wykluczyć, że obserwowane zmiany, jak zwiększenie liczby bakterii szczepu Firmicutes u pacjentów z cukrzycą, są następstwem a nie przyczyną zaburzeń metabolicznych.

Zapobieganie cukrzycy i jej powikłaniom należy uważać za jeden z wiodących celów zdrowia publicznego. Szacuje się, koszty jakie wiążą się z leczeniem cukrzycy na całym świecie wynoszą 825 miliardów dolarów (Lancet 2016, 387: 1513). Na szczęście, powyższe sumy przynoszą korzyści pacjentom, czego dowodem ostatnia analiza, która dokumentuje poprawę rokowania u chorych z cukrzycą (J Hypertens 2017: 35: 550). A jeszcze 30 lat temu, średnie przeżycie po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 nie przekraczało 5 lat!.

Na koniec – klasyczna hipertensjologia: wielkie badania kliniczne dostarczają ogromnej liczby danych, które mogą zostać następnie użyte do dalszych analiz. W 15 lat po ogłoszeniu głównych wyników badania ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) ukazują się kolejne prace wykorzystujące zebrane w trakcie tego projektu informacje (JAMA Intern Med. 2017;177:77). Przykład ten dowodzi, że istnieją informacje, które czekają na swoich odkrywców stąd promowana przez wielu wydawców najważniejszych pism medycznych (np. N Eng J Med., PLoS) polityka otwartego dostępu do danych zgromadzonych przez badaczy. Gdyby badacze udostępnili bazy danych z badania ALLHAT być może wiedza o prewencji złamań przy stosowaniu diuretyków byłaby dostępna wcześniej niż po 2 dekadach od rozpoczęcia projektu.

Prof. Zbigniew Gaciong