Kardiologia, styczeń 2017

Około dwie trzecie pacjentów z chorobą nowotworową poddawanych jest radioterapii. U pacjentów z implantowanym stymulatorem i/lub defibrylatorem serca radioterapia może zaburzać funkcjonowanie tych urządzeń. Bogur i wsp. stwierdzili występowanie zaburzeń funkcjonowania stymulatorów i defibrylatorów u 16 spośród 230 pacjentów (7%), którzy zostali poddani radioterapii (Bagur R, et al. Radiotherapy-Induced Cardiac Implantable Electronic Device Dysfunction in Patients With Cancer. Am J Cardiol 2017;119:284). Najczęstszym powikłaniem była zmiana trybu pracy wszczepionego urządzenia w tryb serwisowy/awaryjny. W żadnym przypadku nie doszło do wystąpienia objawów klinicznych, groźnych zaburzeń rytmu i przewodzenia. Najważniejszym czynnikiem decydującym o wystąpieniu zaburzeń funkcjonowania urządzeń była dawka promieniowania. Co ciekawe, takiego wpływu nie miała lokalizacja nowotworu i obszar objęty naświetlaniem, co jest sprzeczne z wcześniejszymi pracami na ten temat. Warto podkreślić, że dla zapobiegania występowania zaburzeń stymulacji (a w przypadku ich wystąpienia, szybkiej reakcji) konieczna jest współpraca onkologów i kardiologów. Zarówno przed jak i po radioterapii powinna być przeprowadzona kontrola urządzenia, podczas której można przywrócić wyjściowe parametry. W przypadku ICD zaleca się wyłączenie detekcji tachyarytmii (przynajmniej podczas pierwszej ekspozycji) aby zapobiec nieadekwatnym wyładowaniom.

U około 10% osób powyżej 70 roku życia występuje migotanie przedsionków (AF). U co trzeciej z nich występowanie arytmii ma charakter bezobjawowy. Ponieważ samoocena tętna ma stosunkowo małą wartość diagnostyczną w wykrywaniu migotania przedsionków, w ostatnim okresie duże nadzieje wiąże się z wykorzystaniem smartfonów. Specjalne aplikacje na smartfony oparte na pletyzmografii pozwalają na wykrycie AF (Hampton T. Handheld Technologies May Lead to Better Detection of Atrial Fibrillation. Circulation. 2017;135:108). Wystarczy przyłożyć palec do kamery smarfona na okres 30-120 sekund. Niezależnie od powyższej techniki można również skorzystać z aplikacji pozwalającej na zapis ekg na smartfonie z wykorzystaniem na przykład miniaturowego urządzenia AliveCor Kardia EKG. Inną techniką wykrywania AF są wszczepialne rejestratory arytmii. Nölker i wsp. w badaniu DETECT AF wykazali wysoką zgodność zapisów uzyskiwanych z rejestratorów z badaniem holterowskim w trakcie 4-dniowego okresu rejestracji (Nölker G, et al. Performance of an Implantable Cardiac Monitor to Detect Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27:1403).

Pacjenci z niezastawkowym napadowym AF mają prawie 3-krotnie mniejsze ryzyko udaru mózgu/systemowych zatorów w porównaniu do pacjentów z przewlekłym i przetrwałym AF. To wniosek z badania ENGAGE AF-TIMI 48, które objęło ponad 21 tysięcy chorych z AF w ciągu 3-letniego okresu obserwacji (Link MS, et al. Stroke and mortality risk in patients with various patterns of atrial fibrillation. Results from the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Circ Arrhythmia Electrophysiol 2017;DOI:10.1161/CIRCEP. 116.004267). Chciałbym przypomnieć, że zasadniczym celem badania ENGAGE AF-TIMI 48 było porównanie skuteczności edoksabanu z antagonistą witaminy K w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z niezastawkowym AF. W innych badaniach porównujących NOAC z warfaryną, takich jak SPORTIF, ARISTOTLE, ROCKET-AF i AVERROES również zaobserwowano mniejsze ryzyko udaru niedokrwiennego/zatorów systemowych u pacjentów z napadowym AF w porównaniu do przewlekłego i przetrwałego AF. Warto podkreślić, że aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych stawiają znak równości pomiędzy napadowym i przewlekłym AF. Kiedy napadowe AF zaczyna stwarzać istotne ryzyko udaru mózgu? Od jakiego czasu trwania AF rozpoczyna się to ryzyko? Odpowiedź na te pytania staje się szczególnie istotne w dobie kiedy stosujemy metody wielodniowego monitorowania ekg w celu wykrycia AF w ramach badań przesiewowych. Jednocześnie należy pamiętać, że obok czasu trwania i rodzaju AF, na ryzyko udaru mózgu składa się również wiele innych  czynników (nadciśnienie tętnicze).

Pod koniec ubiegłego roku na łamach „Medscape” przedstawiono wyniki ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy amerykańskich różnych specjalności dotyczącej ich pracy zawodowej i życia prywatnego. Pod względem częstości występowania „zespołu wypalenia” kardiolodzy znaleźli się na 10 miejscu spośród 27 specjalizacji objętych rankingiem. Najrzadziej „zespół wypalenia” zgłaszali psychiatrzy, a najczęściej specjaliści medycyny ratunkowej. Panagioti M i wsp. przeprowadzili ocenę skuteczności różnych interwencji w „zespole wypalenia” u lekarzy. Łącznie metaanalizę objęto 19 badań, z udziałem 1550 lekarzy z rozpoznanym „zespołem wypalenia” (Panagioti M, et al.  Controlled Interventions to Reduce Burnout in Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2016, online December 5). Najskuteczniejszą interwencją było usprawnienie organizacji pracy lekarzy. Znacznie mniejszą skuteczność wykazały działania mające na celu poprawę komunikacji z pacjentem i zarządzanie stresem.

Pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) po stentowaniu tętnic wieńcowych mają prawie dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu sercowego, zawału serca, ponownej rewaskularyzacji wieńcowej oraz zakrzepicy w stencie w porównaniu do chorych bez wywiadu POChP (Jatene T, et al. Frequency of Cardiac Death and Stent Thrombosis in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Cardiol 2017;119:14). Autorzy objęli analizą ponad 4.5 tysiąca pacjentów po implantacji stentu metalowego (33%) lub powlekanego lekiem (67%), z których 6.1% miało POChP. W analizie wieloczynnikowej obecność POChP pozostawała niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia punktu końcowego. Co istotne, stenty uwalniające leki antyproliferacyjne okazały się mieć przewagę nad stentami metalowymi niezależnie od wywiadu POChP. U pacjentów z POChP 27% wszystkich zgonów, to zgony sercowe związane z zawałem serca oraz zakrzepicą w stencie. Reaktywność płytek, wyższe stężenie fibrynogenu i policytemia to potencjalne przyczyny częstszych powikłań po stentowaniu tętnic wieńcowych.

Spoczynkowa częstość serca jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u osób w wieku 60+ (Li K, et al. Effect of Resting Heart Rate on All-Cause Mortality and Cardiovascular Events According to Age. Journal of the American Geriatrics Society. 2016; published online Dec. 30). Prospektywną obserwacją objęto ponad 6 tysięcy osób, wyjściowo bez choroby sercowo-naczyniowej. Średni czas obserwacji wynosił 8 lat. W zależności od spoczynkowej częstości serca badaną populację zaliczono do czterech kwartyli: <72, 72–76, 76–84, ≥84 uderzeń/min. Im większa częstość serca tym gorsze rokowanie, ale tylko w odniesieniu do osób 60+.

Podwójne leczenie przeciwpłytkowe nie ma przewagi nad kwasem acetylosalicylowym u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (OZW) leczonych za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) (van Diepen S, et al. Dual Antiplatelet Therapy Versus Aspirin Monotherapy in Diabetics With Multivessel Disease Undergoing CABG: FREEDOM Insights. J Am Coll Cardiol 2017;69:119). Autorzy tego badania, które miało charakter retrospektywny, porównali częstość występowania zgonów ogółem oraz zawałów serca i udarów mózgu niezakończonych zgonem w grupie pacjentów z cukrzycą po CABG z badania FREEDOM, otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe lub kwas acetylosalicylowy. Czas obserwacji wyniósł 5 lat. Warto podkreślić, że nie obserwowano również różnic w zakresie krwawień pomiędzy analizowanymi grupami. Autorzy pracy, biorąc pod uwagę jej retrospektywny charakter, formułują ostrożny wniosek, że u pacjentów z OZW leczonych CABG nie należy rutynowo stosować podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Warto podkreślić, że aktualne wytyczne zalecają, niezależnie od sposobu terapii (PCI, przezskórna rewaskularyzacja czy leczenie zachowawcze) podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez okres 12 miesięcy.

Kiedy można bezpiecznie wykonać zabieg operacyjny u pacjenta po implantacji stentu wieńcowego? Już po miesiącu – to optymistyczny wniosek z badania, w którym porównano częstość występowania zgonów lub zawałów serca u ponad 4 tysięcy pacjentów po implantacji DES z 20 tysiącami pacjentów bez wywiadu choroby wieńcowej poddanych podobnym operacjom (Egholm G, et al. Risk Associated With Surgery Within 12 Months After Coronary Drug-Eluting Stent Implantation Implantation. J Am Coll Cardiol 2016;68:2622). Aktualne wytyczne zalecają wykonanie planowej operacji chirurgicznej optymalnie po 6 miesiącach od implantacji DES biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko zakrzepicy w stencie. Poważnym ograniczeniem omawianego badania jest brak danych dotyczących stosowania leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym.

Na łamach Circulation przedstawiono stanowisko ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Naukowego dotyczące wpływu czasu i częstości posiłków na ryzyko zawału serca, otyłości, cukrzycy i inne czynniki  ryzyka w świetle aktualnych badań naukowych (St-Onge MP, et al.  Meal planning, timing may affect CHD risk, related risk factors. Circulation. 2017;doi:10.1161/CIR.0000000000000476). Szczególną uwagę zwrócono na znaczenie śniadania w naszym jadłospisie. Wiele badań wskazuje, że zrezygnowanie ze śniadania wiąże się z podwyższonym ryzykiem nadwagi i otyłości, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, cukrzycy typu 2, a nawet choroby wieńcowej i powikłań sercowo-naczyniowych. Kolejne zagrożenie podnoszone w stanowisku ekspertów amerykańskich, to spożywanie kolacji w godzinach późno wieczornych. W jednym z badań zwiększało to prawie 2-krotnie ryzyko wystąpienia otyłości. Kilka badań wykazało, że u osób z co najmniej 4 posiłkami w porównaniu do 1-2 posiłków dziennie stężenie LDL cholesterolu było niższe o średnio 0.15 mmol/l oraz rzadziej występowały zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Prof. Grzegorz Opolski