Leczenie bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej bez objawów korzeniowych: nowe wytyczne American College of Physicians

Amir Qaseem i wsp. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. online (dostępny pełen tekst)

W  Annals of  Internal Medicine opublikowano aktualizację wytycznych postępowania w bólu  okolicy lędźwiowo-krzyżowej (low back pain) bez objawów korzeniowych.

Bólów takich doświadcza większość dorosłych Amerykanów, co czwarty podaje ból przez  co najmniej 1 dzień w poprzedzających 3 miesiącach. Całkowity koszt społeczny tych dolegliwości szacuje się na 100 miliardów USD rocznie, z czego dwie trzecie to koszty utraty produktywności i absencji w pracy.

Jako ból ostry określa się ból trwający do 4 tygodni, podostry 4-12 tygodni a przewlekły powyżej 12 tygodni. 30% pacjentów skarży się na przewlekłe dolegliwości do roku po wystąpieniu ostrego bólu,  co piąty podaje znaczące ograniczenia poruszania się.

Ogółem nowe wytyczne prezentują konserwatywne podejście, jako pierwszy rzut zalecając leczenie niefarmakologiczne w bólu ostrym i podostrym, ponieważ ustępuje on u większości samoistnie, o czym należy poinformować pacjenta. Zalecane są  ciepłolecznictwo (dowody o umiarkowanej sile) oraz masaże, akupunktura, terapia manualna (spinal manipulation) (słabe dowody). Jeśli jest potrzeba leczenia farmakologicznego, zaleca się niesterydowe leki przeciwzapalne i miorelaksanty (dowody o umiarkowanej sile). Wytyczne podkreślają brak dowodów na skuteczność paracetamolu vs placebo.

W bólu przewlekłym jako pierwszorzutowe zaleca się leczenie niefarmakologiczne: ćwiczenia, rehabilitację wielodyscyplinarną, akupunkturę, trening uważności (mindfulness) (dowody o umiarkowanej sile) oraz tai chi, jogę, progresywną relaksację, EMG Biofeedback, laseroterapię, terapię kognitywno-behawioralną, terapię manualną (słabe dowody).

Przy bólu przewlekłym bez adekwatnej odpowiedzi na leczenie niefarmakologiczne zaleca się  niesterydowe leki przeciwzapalne, a drugim rzucie duloksetynę lub tramadol. Nie wykazano skuteczności leków przeciwdepresyjnych z grup trójcyklicznych i SSRI. Opioidy mogą być rozważane tylko gdy wcześniejsze opcje nie przyniosły poprawy i tylko po rozważeniu ryzyka (uzależnienie, przypadkowe nadużycie) i po omówieniu ryzyka i realistycznych korzyści z pacjentem. (dowody o umiarkowanej sile).

W towarzyszącym edytorialu dr Steven J. Atlas (Massachusetts General Hospital, Boston) zwraca uwag, że potrzebne jest całościowe podejście do problem: pragmatyczne badania w warunkach codziennej praktyki   nad poszczególnymi terapiami i ich połączeniami.  Istotne jest tez odpowiednie zaangażowanie pacjenta  oraz unikanie niesprawdzonych metod o niskiej wartości.

Opracowano na podstawie: Annals of internal Medicine, 14 lutego 2017

Marcin Kargul

 

Dodaj komentarz