Nadciśnienie, styczeń 2017

Przez lata krytykowano postępującą feminizację zawodu lekarza, nawet w latach 70-tych ubiegłego stulecia kandydaci na studentów medycyny płci męskiej otrzymywali dodatkowe punkty ułatwiające przyjęcie do akademii medycznych. Zatem historycznie Polska (co prawda PRL) była pionierem światowym w praktycznym wprowadzaniu w życie ideologii gender. Niestety, współczesne dane podważają zasadność takiego postępowania. Z badań amerykańskich uczonych wynika, że lekarki są lepszymi fachowcami  niż lekarze (JAMA Intern Med. 2016 Dec 19). Analiza efektów leczenia szpitalnego dowodzi, że pacjenci, którymi zajmowała się kobieta-lekarz mają mniejsze ryzyko zgonu oraz powtórnej hospitalizacji. Warto przeprowadzić podobną analizę w odniesieniu do płci ordynatorów i kierowników klinik. Jeśli ta zasada się potwierdzi, w konkursach na te stanowiska powinny być stosowane preferencje płciowe – czyli gender górą!

Kobiety lekarze w większym stopniu niż mężczyźni przestrzegają wytycznych. Prof. Giuseppe Mancia – największy obecnie autorytet w zakresie nadciśnienia tętniczego, zwraca uwagę, że jest to jeden z istotnych warunków sukcesu terapii tej choroby (J Hypertension 2017; 35: 225). Mamy skłonność do obciążania pacjentów winą za niedostateczna kontrolę ciśnienia tętniczego ale liczne zaniedbania dotyczą także lekarzy. Wyniki wielu badań wskazują, że na liście przyczyn „prawdziwie” opornego nadciśnienia (czyli po wyłączeniu reakcji białego fartucha) na pierwszym miejscu znajduje się nieadekwatna farmakoterapia. Prof. Mancia wymienia niektóre z popełnianych błędów zwracając uwagę na konieczność większego stosowania gotowych kombinacji. Korzyści wiążą się z silniejszym efektem hipotensyjnym, lepszą tolerancją i większą gwarancją dobrej współpracy pacjenta.

Badanie Steno-2 (nazwa pochodzi od ośrodka diabetologicznego, którego patronem jest Duński uczony i biskup Nicolas Steno beatyfikowany w 1988 roku) rozpoczęto w 1993 roku i włączono do niego 160 pacjentów z cukrzycą i mikroalbuminurią, którzy zostali poddani standardowej lub intensywnej kontroli glikemii i współistniejących czynników ryzyka. Wyniki, opublikowane w roku 2001 wykazały korzyści wyrażone redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie „intensywnej” w porównaniu do „rutynowej”. Obserwację badanych prowadzono dalej z tym, że wszyscy uczestnicy byli poddani terapii intensywnej. Wyniki kontynuacji badania Steno-2 ukazały się pod koniec ubiegłego roku i dokumentują utrzymującą się  różnicę na korzyść osób, u których początkowo wdrożono postępowanie intensywne (Diabetologia 2016; 59:2298). Nadal w tej grupie rzadziej miały miejsce zdarzenia sercowo-naczyniowe – w tym zakończone zgonem, oraz powikłania o typie mikroangiopatii (za wyjątkiem neuropatii). Co ciekawe, w roku 2016 badane grupy nie różniły się parametrami ryzyka, w tym wielkością ciśnienia tętniczego, stężeniem hemoglobiny glikowanej i profilem lipidowym a stwierdzone wartości odpowiadały obserwowanym w grupie poddanej rutynowej terapii. Autorzy pracy konkludują, że wczesna kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego daje długotrwałe korzyści ale nie zaznaczają, że długotrwałe utrzymanie „idealnego” stanu wydaje się bardzo trudne.

Zawsze podkreślamy, że styl życia – czyli to co jemy i robimy (lub nie), w największym stopniu decyduje o naszym zdrowiu. W serwisie znajdują się dwie publikacje poruszające te zagadnienia, w tym omawiające kwestię konsumpcji nabiału. Od chwili ustalenia roli cholesterolu w powstawaniu miażdżycy, produkty o jego dużej zawartości, takie jak jajka, znalazły się na liście zakazanej. Tymczasem w badaniach epidemiologicznych spożycie jajek (które zawierają średnio 186 mg cholesterolu) nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia (J Amer Coll Nutr  2016; 35: 704). W prasie popularnej natychmiast pojawiły się komentarze o „oszustwie cholesterolowym” za, którym stoją firmy produkujące statyny. Oczywiście, wyniki badań epidemiologicznych wskazują na istnienie pewnego zjawiska, nie dowodzą jednak związku skutkowo-przyczynowego. W dyskusji na łamach prasy medycznej, jako potencjalne wyjaśnienie podaje się obecność w jajkach szeregu substancji anty-miażdżycowych, takich jak antyoksydanty czy kwasy omega-3. W praktyce można znieść restrykcje na spożycie jajek pozwalając  nawet na ich obecność w codziennej diecie.

Kolejny istotny dla zdrowia element naszego stylu życia to aktywność fizyczna, którą w różnej formie uprawia coraz więcej osób. Z cytowanego w serwisie brytyjskiego badania przeglądu zdrowia obejmującego grupę mieszkańców Anglii i Szkocji wynika, że ponad 40% badanych angażuje się w aktywność fizyczną w stopniu co najmniej umiarkowanym (Br J Sports Med 2016 Nov 28) . U 2 000 z nich, Autorzy porównali informacje podawane w ankietach z wartościami rejestrowanymi przez akcelerometry (mierniki ruchu) uzyskując znaczną zgodność danych z obu źródeł. Głównym celem omawianej pracy było porównanie zdrowotnych korzyści poszczególnych rodzajów uprawianych sportów. Wyniki sugerują przewagę niektórych sportów (tenis, squash) nad innymi (bieganie). Szczegółowa analiza wskazuje, że sporty, których uprawianie wiąże się z większymi kosztami, są bardziej skuteczne w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia i zgonu. To może być kolejny argument potwierdzający znany z innych badań epidemiologicznych fakt, że zamożność zwiększa szanse na dłuższe życie. Co ciekawe, powyższa zależność nie jest obserwowana w naszym kraju.

Udar jest powikłaniem sercowo-naczyniowym, którego ryzyko wykazuje bardzo dużą korelację z wartościami ciśnienia tętniczego. Autorzy opracowania analizującego trendy w zapadalności na powikłania naczyniowo-mózgowe nie brali pod uwagę rozpowszechnienia czynników ryzyka w badanych populacjach (Press Med. 2016 45 (12 Pt 2):e391), które mogą tłumaczyć obserwowane różnice. Ponieważ najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru pozostaje wiek, scenariusz, który przedstawiają Autorzy może być mniej lub bardziej pesymistyczny. Nawet bowiem spadek zapadalności, przy postępującym starzeniu się społeczeństw, nie zmniejszy liczby pacjentów dotkniętych udarem. W liczbach bezwzględnych prognozy dla Europy wyglądają następująco. O ile w 2000 roku miało miejsce 1,1 miliona udarów to w roku 2015 ta liczba może wynosić od 1,4 do 1,7 miliona pacjentów.

Truizmem jest stwierdzenie, że leczenie nie może być gorsze od choroby. Wiele kontrowersji i burzliwych dyskusji wywołała praca, która na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów w USA umieściła działania medyczne. Publikacja w serwisie bieżącym podaje przyczyny interwencji medycznych (wizyt w izbach przyjęć i hospitalizacji) jako następstwo powikłań polekowych wykorzystując odpowiednią bazę danych rejestrująca powyższe zdarzenia (JAMA 2016;316:2115). Warto zauważyć, że większość działań niepożądanych, które miały miejsce wiąże się z terapeutycznym działaniem leków, czyli hamowaniem układu krzepnięcia czy redukcją stężenia glukozy. Można zatem przypuszczać, że części z nich można było uniknąć poprzez wzmożony nadzór nad pacjentem.

Prof. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz