De Groote, A. Cohen, Y. Juillière i T. Damy. New guidelines, new recommendations! But what is really new? A pragmatic interpretation of the 2016 European guidelines for the management of chronic heart failure. Arch Cardiovasc Dis
Ostatnio ukazał się krytyczny komentarz omawiających zmiany w zaleceniach ESC poświęconych niewydolności serca (HF) z 2016 roku.
Autorzy zwracają uwagę, że uprzednio kryterium odcięcia była frakcja wyrzucania (EF) <=50% dla HF z obniżoną frakcją wyrzucania (HFrEF). Jednocześnie, w większości badań poświęconych HFrEF, kryterium odcięcia ustalano na 35%. Stąd, w rzeczywistości dla grupy pacjentów z EF 36-50% nie było jednoznacznych wytycznych odnośnie farmakoterapii.
W zaleceniach z 2016 utworzono nowy podział z tzw. pośrednią frakcją wyrzucania (HFmrEF), zdefiniowaną jako EF = 40-49%, jednocześnie ustalając nowe kryteria dla HFrEF (EF=<40%) oraz dla HF z zachowaną EF (HFpEF; EF =>50%). Niemniej jednak w praktyce klinicznej definicja ta ma wiele ograniczeń, wynikających m.in. ze zmienności pomiarów EF, powstania grupy pacjentów z EF 36-39% dla której nie ma jednoznacznych wyników badań, a także z faktu że w większości badań z HFpEF kryterium odcięcia ustalono na 40%, co stwarza kolejną niespójność. Niejasne jest także jak traktować pacjentów z wyjściową EF <40%, u których nastąpiła poprawa.
Kolejnym niejednoznacznym zagadnieniem jest algorytm diagnostyczny. Zdaniem autorów zwraca uwagę niski punkt odcięcia dla hormonów natriuretycznych (≥ 35 pg/mL dla BNP lub ≥ 125 pg/mL dla NT-proBNP0, zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów z HFpEF, z których większość jest w podeszłym wieku. Echokardiografia jest pierwszoplanowym testem diagnostycznym w HF, podkreślono jednak znaczenie nowych technik obrazowania. Niemniej, testy diagnostyczne są zalecane jedynie w sytuacji, kiedy ich wyniki będą miały istotne kliniczne implikacje.
Nowością jest wprowadzenie strategii prewencyjnych ukierunkowanych na opóźnienie lub zapobiegnięcie zachorowaniu na HF. W zaleceniach podkreślono również znaczenie optymalizacji farmakoterapii. Autorzy artykułu zwracają uwagę na fakt, że duża część chorych z HF będzie w wieku >80 lat i należy zachować ostrożność przy stosowaniu i optymalizacji stosowania antagonistów aldosteronu.
U objawowych chorych z EF <=35% i QRS =>130 ms należy rozważyć implantację ICD z resynchronizacją, a u pacjentów z rytmem zatokowym >70/min wskazane jest dołączenie iwabradyny. Nowością jest wprowadzenie zamiast inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI)/sartanów), nowego leku LCZ696 (sakubitryl z walsartanem), u pacjentów objawowych na uprzednim leczeniu w optymalnych dawkach, z utrzymującymi się podwyższonymi stężeniami hormonów natriuretycznych lub którzy byli hospitalizowani z powodu ostrej HF w ostatnich 12 miesiącach. Istnieją jednak obawy, że leki te będą często stosowanie poza wskazaniami ESC.
Którą z powyższych trzech opcji u pacjentów objawowych należy wybrać w pierwszej kolejności? Zdaniem autorów na pełnym leczeniu ACEI/sartanami i beta blokerami, postępowaniem pierwszego rzutu u chorych z LBBB i QRS>=>150 ms powinna być kwalifikacja do CRT, natomiast u chorych na pełnej beta blokadzie i z rytmem zatokowym >75 min iwabradyna jest optymalnym rozwiązaniem. W pozostałych grupach należy rozważyć LCZ-696.
Opracowano na podstawie: Archives of Cardiovascular Diseases, styczeń 2017
Tomasz Rywik