Nadciśnienie, grudzień 2017

Nadciśnienie tętnicze powszechnie uważa się za czynnik ryzyka chorób cywilizacyjnych, takich jak choroba wieńcowa czy udar. Tymczasem już od dwudziestu lat globalne analizy wskazują, że tzw. kraje cywilizowane charakteryzuje mniejsza zapadalność i rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w populacji niż regiony „Trzeciego Świata”. Potwierdzają to także ostatnie analizy oparte na prospektywnej analizie trendów w ciągu ostatnich 40 lat (Lancet. 2016 Nov 15). Jeśli przyjąć (niską) wartość ciśnienia tętniczego jako miarę rozwoju cywilizacyjnego, to nasz region znajduje się na drugim biegunie razem z Południową Azja i Afryką. Rozwiązanie problemu znalazła Światowa Organizacja Zdrowia już przed kilkunastu laty zmieniając nazwę chorób cywilizacyjnych na „nieprzenoszone” (non-communicable). Z tym ostatnim pojęciem nie do końca można się zgodzić ponieważ niektóre czynniki ryzyka – na przykład otyłość, bardzo często dotyka całą rodzinę wliczając zwierzęta domowe.

Z tej samej analizy, wykorzystującej dane 19 milionów pacjentów, wynika, że mężczyźni mają wyższe ciśnienie tętnicze niż kobiety. Powyższa różnica ulega odwróceniu w starszym wieku, gdzie większe rozpowszechnienie nadciśnienia i wartości ciśnienia stwierdza się u kobiet. Autorzy cytowanego artykułu zastanawiają się czy definicja nadciśnienia tętniczego powinna uwzględniać płeć (Hypertension 2016; 68: 1322). Bez wątpienia kobiety leczą się bardziej skutecznie i wykazują większy stopień przestrzegania zaleceń lekarskich (compliance). Przeciwko koncepcji różnic związanych z płcią przemawia podobna redukcja ciśnienia tętniczego pod wpływem leków hipotensyjnych oraz ich skuteczność w prewencji powikłań klinicznych u kobiet i mężczyzn. Warto jednak zauważyć, że w badaniach klinicznych  istnieje nadreprezentacja mężczyzn, co wynika z faktu, że włącza się do nich zwykle osoby wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Nasz kraj różni się od reszty świata nie tylko częstością nadciśnienia tętniczego ale także innymi danymi dotyczących istotnych chorób układu krążenia. W American Journal of Cardiology (2016; 118: 535)  ukazały się wyniki pacjentów z Polski włączonych do Europejskiego Rejestru Niewydolności Serca, w odniesieniu do grupy osób z „rozkurczową” niewydolnością. Wyniki wskazują, że rokowanie w tej grupie nie odbiega od przeżycia chorych ze „skurczową” niewydolnością, czym różnimy się od większości krajów. Większość analiz wskazuje, że niewydolność „rozkurczowa” wiąże się ze znacznie lepszym przeżyciem. Ponieważ profil ryzyka pomiędzy pacjentami z poszczególnych krajów jest podobny brak różnic może wynikać – niestety, z odmiennych standardów opieki.

Jedna z propozycji poprawy systemu opieki nad pacjentem z niewydolnością serca została opisana w pracy, która znalazła się w serwisie (JAMA Intern Med. 2016; 176: 1551) i polega na umieszczeniu w pacjencie systemu wczesnego ostrzegania o przewodnieniu poprzez umieszczenie urządzenia mierzącego ciśnienie w tętnicy płucnej. Wyniki badania CHAMPION wykazały, że stałe monitorowanie tego parametru pozwala na znaczące zmniejszenie liczby hospitalizacji. Podobne badanie (DOT-HF)  w którym oceniano stan nawodnienia pacjenta poprzez pomiar impedancji elektrycznej  nie dowiodło korzyści, a wręcz przeciwnie obserwowano zwiększoną liczbę wizyt lekarskich i hospitalizacji wśród pacjentów poddanych zdalnemu monitorowaniu. Trwają prace z zastosowaniem innych wszczepialnych monitorów, które rejestrują takie parametry jak zmienność rytmu serca, ciśnienie w lewym przedsionku lub prawej komorze (omówione szerzej w Europace 2013; 15:i40), jednak w praktyce nadal urządzeniem niezbędnym i niezastąpionym pozostaje waga. Jeśli masa ciała pacjenta wzrasta o 2 kg w ciągu 3 dni  jest to wskazanie do interwencji lekarza.

Czy rzeczywiście nietolerancja statyn jest częstym zjawiskiem? Odpowiedzi starają się udzielić autorzy artykułu zamieszczonego w serwisie (JAMA. 2016;316(19):1969-1970) .  Omawiając dane pochodzące z badań klinicznych i obserwacyjnych zwracają uwagę na fakt, że tylko jedno z nich (STOMP) miało jako podstawowy cel ocenę tolerancji statyn. Warto także zacytować wynik badania GAUSS-3 (JAMA 2016; 315:1580), w którym pacjentom z objawami nietolerancji statyn podawano placebo lub atorwastatynę. U znacznej części z nich (26,5%) objawy występowały również kiedy aktywny lek zastąpiono placebo.

Powszechnie podkreśla się, że styl życia decyduje o długości życia. Szacuje się, że 80% chorób układu krążenia i 30% nowotworów można zapobiec poprzez odpowiedni styl życia. Co więcej, korzyści obserwuje się także u osób z genetycznymi predyspozycjami do rozwoju chorób układu krążenia. Należy zauważyć, że ryzyko powikłań wieńcowych u osób z wysokim ryzykiem genetycznym i zdrowym stylem życia jest podobne jak u osób z niskim ryzykiem i niezdrowym stylem życia (N Eng J Med 2016; 375:2349). Czyli, rodzice mają ogromny wpływ na nasze życie ale o swojej przyszłości jednak w największym stopniu decydujemy sami.

Zachowania składające się na prozdrowotny tryb życia zależą od wielu czynników i ich zmiana jest zadaniem niezwykle trudnym. Przykładowo, jedynie 1% otyłych jest w stanie – po uzyskaniu redukcji masy ciała, pozostać w tej samej wadze przez długi czas. Bez wątpienia nadmierna konsumpcja cukru, zwłaszcza w napojach gazowanych, jest istotnym czynnikiem współczesnej epidemii otyłości. Autorzy artykułu zamieszczonego na najpopularniejszym portalu medycznym (Medscape) odnoszą się do zaleceń WHO dotyczących ograniczenia spożycia cukru. Autorzy wskazują na skuteczność działań polegających na zakazach i nakazach podając jako przykład palenie tytoniu. Zatem należy oczekiwać: zakazu reklamy Coca-Coli i spożywania jej w miejscach publicznych oraz obłożenia każdej butelki specjalnym podatkiem.

Prof. Zbigniew Gaciong