Kardiologia, grudzień 2016

Koniec roku to czas podsumowań najistotniejszych wydarzeń i osiągnięć kardiologicznych 2016 roku. Najczęściej odbywa się to w postaci prezentacji najważniejszych badań na portalach internetowych i na łamach czasopism kardiologicznych. Nie jest to łatwe zadanie, bowiem pretendentów jest wielu. Dlatego tak często poszczególne listy różnią się istotnie pomiędzy sobą. Poniżej moja propozycja najważniejszych badań kardiologicznych 2016 roku.

Leczenie istotnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej za pomocą stentowania (PCI) jest równie skuteczne jak operacja pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) w grupie pacjentów z umiarkowanym i niskim ryzykiem wg skali SYNTAX. To podobny wniosek z dwóch niezależnych badań klinicznych:  EXCEL (Stone G, et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2016;375:2223) i NOBLE. (Mäkikallio T, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): A prospective randomized open-label non-inferiority study. Lancet 2016; 88:2743). Zarówno PCI jak i CABG były równoważne pod względem śmiertelności w kilkuletniej obserwacji klinicznej. W badaniu EXCEL stwierdzono podobną częstość występowania zawałów serca i udarów mózgu, a w badaniu NOBLE więcej tych zdarzeń odnotowano w grupie PCI w porównaniu do CABG, co mogło być związane z dłuższym o 2 lata czasem obserwacji i inny rodzajem stosowanych stentów. Komentarze ekspertów są zgodne – w kontekście podobnej przeżywalności przy zastosowaniu obu metod rewaskularyzacji szczególnego znaczenia nabiera wybór sposobu postępowania przez samego pacjenta.

Badanie DANISH przyniosło jedne z najbardziej zaskakujących wyników 2016 roku (Køber L, et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; 375:1221). Implantowane kardiowertery-defibrylatory (ICD) nie poprawiały rokowania pacjentów ze skurczową niewydolnością serca niezwiązaną z niedokrwieniem mięśnia sercowego w trakcie 5 letniej obserwacji. Wyniki badania DANISH poddają w wątpliwość opublikowane 3 miesiące wcześniej wytyczne niewydolności serca dotyczące prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego w grupie osób z kardiomiopatią nie-niedokrwienną. Warto podkreślić, że do tego randomizowanego badania klinicznego włączono pacjentów, którzy wyjściowo spełniali kryteria implantacji ICD, a więc mieli niską frakcją wyrzutową (≤35%) i byli optymalnie leczeni farmakologicznie. Pomimo braku wpływu na częstość wszystkich zgonów, implantacja ICD wiązała się z istotnym zmniejszeniem częstości nagłych zgonów sercowo-naczyniowych (SCD) w porównaniu do grupy bez ICD. Komentarze po badaniu były diametralnie zróżnicowane. Jedni trzymając się  przyjętego w badaniu pierwszorzędowego punktu końcowego podważali znaczenie stosowania ICD w prewencji pierwotnej SCD u pacjentów z kardiomiopatią nie-niedokrwienną. Drudzy odwrotnie, koncentrując się na istotnym zmniejszeniu ryzyka SCD przez adekwatne wyładowania ICD podkreślali, że spełniają one swoją rolę. Warto dodać, że w styczniowym numerze Circulation ukazała się metaanaliza zastosowania ICD w prewencji pierwotnej u pacjentów z niewydolnością serca niezwiązaną z niedokrwieniem z uwzględnieniem badania DANISH (Golwala H, et al. Implantable Cardioverter-Defibrillator for Non Ischemic Cardiomyopathy: An Updated Meta-Analysis. Circulation. 2016;CIRCULATIONAHA.116.026056, published December 19, 2016). Wyniki metaanalizy są bardziej przyjazne dla ICD niż badanie DANISH.

W badaniu GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 AntibOdy as Measured by IntraVascular Ultrasound) po raz pierwszy wykazano, że zmniejszenie stężenia LDL cholesterolu o ponad 50% przez dodanie do statyny inhibitora PCSK9 – ewolokumabu prowadzi do regresji blaszki miażdżycowej u pacjentów z chorobą wieńcową (Nicholls SJ, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients. The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. doi: 10.1001/jama.2016.16951). Ważne, że dotychczasowe badania dla dwóch przedstawicieli tej grupy leków wskazują na ich bezpieczeństwo, a retrospektywne analizy i metaanalizy na zmniejszenie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Czekamy na potwierdzenie tych obiecujących obserwacji w badaniach prospektywnych, których wyniki być może zostaną ogłoszone pod koniec 2017 roku.

Badanie PARTNER 2 wykazało podobną skuteczność oraz bezpieczeństwo przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVR) w porównaniu do jej operacyjnej wymiany (AVR) w grupie chorych z umiarkowanym ryzykiem operacyjnym (Leon M, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1514616). Dotychczas, zgodnie z wytycznymi poświęconymi leczeniu zastawkowych wad serca z 2012 roku, TAVR należy rozważyć u chorych wysokiego ryzyka leczenia operacyjnego bądź u chorych zdyskwalifikowanych z różnych przyczyn od leczenia kardiochirurgicznego. Do badania PARTNER 2 włączono ponad 2,000 chorych z ciężką objawową stenozą aortalną pośredniego ryzyka, którzy zostali zrandomizowani do grupy leczenia TAVR lub AVR (średnie ryzyko wg skali STS wyniosło 5.8%, u ponad 80% chorych stwierdzono ryzyko w zakresie 4-8%, a średnia wieku wynosiła 81 lat). Po 2 latach obserwacji pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon oraz udar mózgu wystąpił u 19.3% w grupie chorych leczonych TAVR i 21.1% w grupie AVR. Nie mam wątpliwości, że badanie PARTNER 2 będzie podstawą rozszerzenia wskazań do TAVR na grupę chorych z umiarkowanym ryzykiem operacyjnym w przyszłych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących leczenia chorych z ciężką stenozą aortalną.

Stworzenie kompleksowego modelu czynników ryzyka nagłego zgonu sercowo-naczyniowego (SCD) w populacji osób bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej to jedno z najważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii. Szacuje się, że rocznie dochodzi do 350 tys. przypadków SCD w USA, przy ok. 70 tys. SCD w Polsce. Z tego powodu duże słowa uznania należą się zespołowi Deo i wsp., którzy podjęli się ambitnego zadania opracowania modelu ryzyka SCD (Deo R, et al. Development and validation of a sudden cardiac death prediction model for the general population. Circulation. 2016;134:806). Na podstawie analizy badania ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) oraz CHS (Cardiovascular Health Study) autorzy wyodrębnili 12 niezależnych czynników SCD w populacji amerykańskiej (wiek, płeć męska, rasa czarna, aktualne palenie papierosów, wartość ciśnienia skurczowego, stosowanie leków hipotensyjnych, wywiad cukrzycy, stężenie potasu w surowicy, stężenie albumin w surowicy, stężenie HDL, eGFR i odstęp QTc). W efekcie po raz pierwszy opracowano kompleksową skalę ryzyka SCD w populacji ogólnej. Jestem przekonany, że w niedalekiej przyszłości będziemy świadkami opracowania analogicznych skal dla populacji europejskiej. Wyodrębnienie grupy zagrożonej co najmniej 5% ryzykiem SCD w ciągu 10 lat pozwoli na wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych, mających na celu prewencję SCD.

Skala DAPT to prosta skala punktowa wspierająca indywidualizację oceny korzyści i ryzyka podwójnej terapii przeciwpłytkowej w okresie powyżej roku od zabiegu implantacji stentu wieńcowego (Yeh RW, et al. Development and validation of prediction rule of benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. JAMA 2016;315:1735). Autorzy ww. badania stworzyli skalę przewidującą redukcję powikłań niedokrwiennych i wzrost ryzyka powikłań krwotocznych podczas kontynuacji terapii tienopirydyną dodatkowo do ASA (<65 lat: 0 punktów, 65-75 lat: 1 punkt, >75 lat: 2 punkty, pomost żylny: 1 punkt, palenie tytoniu obecnie lub w ciągu ostatniego roku: 1 punkt, cukrzyca: 1 punkt, zawał serca w chwili przyjęcia: 1 punkt, średnica stentu <3 mm: 1 punkt, niewydolność serca lub EF<30%: 2 punkty, przebyte PCI lub zawał serca: 1 punkt, stent uwalniający paklitaksel: 1 punkt). W konkluzji autorzy stwierdzili, że co najmniej 2 punkty w skali DAPT przemawiały za kontynuacją tienopirydyny (redukcja powikłań niedokrwiennych z małym ryzykiem krwawienia). Myślę, że wnioski ww. badania mogą przyczynić do opracowania prostych i wyjątkowo przydatnych w praktyce klinicznej algorytmów postępowania z chorymi po implantacji stentów wieńcowych.

Bezelektrodowy stymulator serca MICRA to bezpieczne i skuteczne urządzenie wszczepialne, którego zadowalające wyniki zostały potwierdzone w prospektywnym nierandomizowanym i wieloośrodkowym badaniu klinicznym (Reynolds D, et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system N Engl J Med 2016;374:533). Sukcesem zakończyło się 99,2% (719 z 725) implantacji wykonanych przez 94 lekarzy. Pierwszorzędowy punkt końcowy dotyczący powikłań związanych z zabiegiem i obecnością urządzenia wystąpił po 6 miesiącach jedynie u 4% pacjentów. Stymulator serca Micra jest bezelektrodowym urządzeniem jednojamowym wszczepianym do prawej komory przezcewnikowo poprzez żyłę udową. Obecnie głównym ograniczeniem metody jest możliwość uzyskania jedynie stymulacji komorowej. Tym samym, główne wskazania do wszczepienia bezelektrodowego stymulatora to bradykardia w przebiegu utrwalonej tachyarytmii przedsionkowej (najczęściej migotania przedsionków). W pierwszej kolejności do urządzeń kwalifikowani są pacjenci z brakiem klasycznego dostępu żylnego, zakrzepicą żylną, perspektywą dializ oraz przebytymi zakażeniami. Co istotne, dzięki bezelektrodowemu stymulatorowi możemy uniknąć powikłań związanych z przewlekłą obecnością elektrod takich jak dysfunkcja elektrody, zakrzepica, zakażenie, niedrożność żylna, czy niedomykalność zastawki trójdzielnej, a także powikłań związanych z lożą stymulatora.

Badanie CONSERVE (Coronary Computed Tomographic Angiography for Selective Cardiac Catheterization) zostało zaprojektowane jako prospektywne wieloośrodkowe badanie kliniczne, oceniające przydatność tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CCTA) w grupie chorych ze wskazaniami do inwazyjnej diagnostyki choroby wieńcowej (Chang HJ, et al. The CONSERVE Trial – Direct catheterization versus selective catheterization guided by Coronary Computed Tomography in patients with stable suspected Coronary Artery Disease. ESC 2016). Do badania włączono 1,530 kolejnych chorych, którzy zostali zrandomizowani bezpośrednio do inwazyjnej koronarografii versus selektywnej strategii cewnikowania, poprzedzonej wykonaniem CCTA. Pomimo, że zastosowanie CCTA nie wiązało się z istotnym zmniejszeniem niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, to selektywna diagnostyka nieinwazyjna skutkowała istotnym zmniejszeniem liczby koronarografii (o 86%) i kosztów płatnika w porównaniu do bezpośredniej strategii cewnikowania serca. Myślę, że wspomniane badanie wytycza całkowicie nowatorskie kierunki postępowania w grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej.

Jestem przekonany, że omówione powyżej badania będą miały wpływ na przyszłe wytyczne postępowania. A tych w mijającym roku nie brakowało (łącznie 4 wytyczne i 1 stanowisko Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego). Na zakończenie chciałbym wspomnieć rewolucyjne zmiany w piramidzie żywienia ogłoszone na początku 2016 roku przez Instytut Żywności i Żywienia. Po pierwsze zmianie uległa nazwa w porównaniu do wcześniejszej edycji z 2009 roku z „piramidy żywienia” na „piramidę żywienia i aktywności fizycznej”. Po drugie, obok wprowadzenia aktywności fizycznej jako podstawy piramidy, połowę tego co jemy powinny stanowić warzywa i owoce z wyraźnym wskazaniem na warzywa (3/4 warzywa, a 1/4 owoce). Przypomnę, że ogłoszone pół roku później wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego zalecają owoce i warzywa w równej ilości (co najmniej 200 gram dziennie w 2-3 porcjach).

Prof. Grzegorz Opolski