Kardiologia, listopad 2016

Ekspozycja na dym papierosowy osób niepalących koreluje ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych. U 268 osób w wieku 40-80 lat bez choroby sercowo-naczyniowej, którzy nigdy nie palili w przeszłości, wykonano tomografię tętnic wieńcowych i określono stopień ekspozycji na dym tytoniowy (Yankelevitz DF, et al. The Association of Secondhand Tobacco Smoke and CT Angiography-Verified Coronary Atherosclerosis. JACC Cardiovasc Imaging 2016 Nov 13; EPub Ahead of Print). Wyodrębniono 4 grupy ekspozycji na dym tytoniowy: minimalna, mała do umiarkowanej i duża. Nasilenie i rozległość zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych ściśle korelowała ze stopniem ekspozycji na dym tytoniowy. Zmiany miażdżycowe były ponad 3-krotnie częściej obserwowane w grupie z dużą w porównaniu do minimalnej ekspozycji na dym tytoniowy. Należy podkreślić, że obserwowane różnice w nasileniu i rozległości zmian miażdżycowych były niezależne od występowania hipercholesterolemii, cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. Przypomnę, że w Polsce w 2010 roku wprowadzono zakaz palenia w miejscach publicznych. Już rok później w badaniach wykonanych na zlecenie Głównego Inspektoratu Sanitarnego stwierdzono wyraźny spadek narażenia na dym tytoniowy w miejscach publicznych. Największy, ponad dwukrotny spadek narażenia odnotowano w lokalach gastronomiczno-rozrywkowych (z 36% w 2009 r. do 14% w 2011 r.). Czy przełożyło się to na zmniejszenie częstości występowania zawałów serca w Polsce, tak jak to jest obserwowane w innych krajach, w których wprowadzono podobny zakaz palenia papierosów w miejscach publicznych? Na odpowiedź na powyższe pytanie będziemy musieli jeszcze poczekać.

Powszechnie uważa się, że poprawa dostępności do kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) w miejscach publicznych związana jest ze zwiększeniem przeżywalności osób z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) w warunkach pozaszpitalnych. Badań prospektywnych potwierdzających tę tezę jest stosunkowo mało. Dlatego też z dużym zainteresowaniem spotkała się praca, w której prospektywnie analizowano dane z japońskiego rejestru pozaszpitalnych NZK w mechanizmie migotania komór o prawdopodobnym podłożu kardiologicznym, które dokonały się w obecności świadków. Badanie obejmowało lata  2005 – 2013 (łącznie = 43,762 osób) (Kitamura T, et al. Public-Access Defibrillation and Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Japan. N Engl J Med. 2016;375:1649). Za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto miesięczne przeżycie bez istotnych ubytków neurologicznych. Dostęp do automatycznych zewnętrznych defibrylatorów wynosił ogółem 10.3% (n = 4,499), ze wzrastającą częstością w ciągu okresu obserwacji od 1.1% w 2005 do 16.5% w 2013 roku. W grupie osób, w których świadkowie mieli dostęp do zewnętrznych automatycznych defibrylatorów przeżywalność w zadowalającym stanie neurologicznym była 2-krotnie wyższa w porównaniu do grupy z brakiem takiego dostępu (38.5% vs 18.2%). Autorzy badania uważają, że najbardziej skuteczne w poprawie skuteczności resuscytacji, obok właściwego rozmieszczenia urządzeń (tam gdzie rzeczywiście dochodzi do NZK), będzie zastosowanie mobilnych programów przekazujących lokalizację zewnętrznych defibrylatorów ratownikom medycznym. Nie ulega wątpliwości, że rozwiązania organizacyjne mające na celu skrócenie czasu do podjęcia czynności resuscytacyjnych z zastosowaniem defibrylacji mają istotny wpływ na poprawę rokowania w tej grupie chorych. Potwierdza to opublikowana niedawno na łamach New England Journal of Medicine praca, w której wykazano, że wdrożenie systemu wczesnego powiadamiania ratowników i przeszkolonych wolontariuszy o wystąpieniu NZK z wykorzystaniem systemu geolokalizacji poprawia przeżycie pacjentów (Ringh M, et al. Mobile-Phone Dispatch of Laypersons for CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2015;372:2316). System oparty jest na dedykowanej aplikacji mobilnej instalowanej na smartfonach wolontariuszy oraz ratowników medycznych i obsługiwany przez dyspozytora doraźnej pomocy. Miejmy nadzieję, że niedługo takie rozwiązanie będzie dostępne w dużych miastach w Polsce.

Ocena rokowania u pacjentów z umiarkowanie obniżoną (HFmrEF=40%-49%) oraz zachowaną funkcją skurczową lewej komory (HFpEF ≥50%) pozostaje wyzwaniem dla współczesnej kardiologii. Dlatego z dużym zainteresowaniem spotkała się praca oparta na szwedzkim rejestrze niewydolności serca, w której przeanalizowano związek pomiędzy dynamiką zmian NT-proBNP a przeżyciem i koniecznością hospitalizacji u 650 pacjentów z HFmrEF i HFpEF (Savarese G, et al. Reductions in N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Levels Are Associated With Lower Mortality and Heart Failure Hospitalization Rates in Patients With Heart Failure With Mid-Range and Preserved Ejection Fraction. Circ Heart Fail 2016 Nov 08; EPub Ahead of Print). W grupie chorych, w której stwierdzono spadek NT-proBNP śmiertelność w trakcie 1.5 rocznej obserwacji była istotnie mniejsza w porównaniu do grupy, w której stwierdzono jego wzrost (16% vs 27%). Co ciekawe, wartość prognostyczną NT-proBNP odnotowano zarówno dla chorych z  HFmrEF, jak i HFpEF.

Do tej pory dysponujemy stosunkowo niewielką ilością badań o charakterze prospektywnym, poświęconym porównaniu skuteczności ablacji (przezcewnikowej lub chirurgicznej) w porównaniu do leków antyarytmicznych u pacjentów z nie napadowym (przetrwałym oraz przetrwałym przewlekle) migotaniem przedsionków (AF). Nyong i wsp. znaleźli w bazie Cochrane’a 3 randomizowane badania poświęcone temu zagadnieniu z 12 miesięczną obserwacją (Nyong J, et al. Efficacy and safety of ablation for people with non-paroxysmal atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;doi:10.1002/14651858.CD012088.pub2). Łącznie metaanalizą objęto ponad 500 pacjentów z nie niepadowym AF. Autorzy w konkluzji stwierdzili przewagę przezskórnej ablacji nad leczeniem antyarytmicznym w zakresie skuteczności utrzymania rytmu zatokowego i zmniejszenia częstości kolejnych kardiowersji elektrycznych oraz hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych. W grupie ablacji obserwowano natomiast częstsze występowanie bradykardii i w efekcie konieczność wszczepienia stymulatora serca. Warto wspomnieć o ograniczeniach metaanalizy wynikającej ze stosunkowo małej grupy pacjentów i liczby analizowanych badań oraz zróżnicowanych kryteriów oceny skuteczności leczenia AF w poszczególnych pracach. Tak więc czekamy na dalsze prospektywne randomizowane badania oraz rejestry obserwacyjne porównujące ablację z leczeniem antyarytmicznym u pacjentów nie napadowym AF.

Napadowe migotanie przedsionków (AF) to arytmia, której objawy mogą uprzykrzyć życie. Obawa przed kolejnym napadem arytmii prowadzi często do zmiany trybu życia (unikanie spotkań towarzyskich, aktywności fizycznej), co w efekcie może prowadzić do depresji. Pomoc (poza ablacją jeśli jest możliwa) może przynieść joga (Wahlström M, et al. Effects of yoga in patients with paroxysmal atrial fibrillation – a randomized controlled study. Eur J Cardiovasc Nurs. doi: 10.1177/1474515116637734). W małym randomizowanym badaniu, obejmującym 80 pacjentów z napadowym AF, którzy zostali losowo przydzieleni do jogi lub grupy kontrolnej stwierdzono, że joga istotnie zmniejsza częstość napadów AF i konieczność hospitalizacji oraz poprawia jakość życia. W grupie ćwiczącej jogę obserwowano także wolniejszą i mniejszą zmienność rytmu serca (wolniejszą częstość komór w trakcie napadu AF) oraz niższe ciśnienie tętnicze. Prawdopodobnie związane to jest ze zmianą równowagi układu przywspółczulnego i współczulnego na skutek regularnych ćwiczeń oddechowych. Autorzy badania przekonują, że joga powinna być zalecana jako terapia uzupełniająca dla pacjentów z napadowym AF.

Sygnały o szkodliwym wpływie cukru na rozwój choroby wieńcowej sięgają lat 50-tych ubiegłego wieku. Pierwsze badanie oceniające związek diety z występowaniem choroby wieńcowej, które zostało opublikowane w 1965 roku w New England Journal of Medicine koncentrowało się na niekorzystnym działaniu diety bogato tłuszczowej i cholesterolowej, pomniejszając znaczenie diety węglowodanowej, co miało być związane ze sponsorowaniem badania przez „Sugar Research Foundation” (Kearns CE, et al. Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents. JAMA Intern Med. 2016;176:1680). Zdaniem Kearns i wsp. ta praktyka była kontynuowana przez przemysł cukrowy w kolejnych latach. Przypomina to analogiczną praktykę, która przez lata była prowadzona przez przemysł tytoniowy. Cukier to współczesny tytoń – dlatego należy przyjąć podobne metody zwalczania jego spożycia. Co to oznacza w praktyce? Przykład – Wielka Brytania zamierza wprowadzić w 2017 roku 20% podatek od słodkich napojów. Ograniczenie spożycia cukru powinno przyczynić się do zmniejszenia częstości występowania otyłości, cukrzycy oraz próchnicy i chorób przyzębia. Warto przypomnieć, że w ogłoszonej przed rokiem piramidzie zdrowego żywienia i aktywności fizycznej przez Instytut Żywności i Żywienia zaleca się wręcz unikanie spożycia cukru i/lub słodyczy.

Wśród najczęściej komentowanych doniesień przedstawianych na listopadowym Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest badanie GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 AntibOdy as Measured by IntraVascular Ultrasound). W badaniu wykazano, że dodanie do tradycyjnego leczenia hipolipemicznego statyną inhibitora PCSK9 (konwertazy białkowej subtylizynykeksyny) – ewolokumabu powoduje u prawie 2/3 pacjentów z chorobą wieńcową zmniejszenie objętości blaszki miażdżycowej (Nicholls SJ, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Diseasein Statin-Treated Patients. The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. doi: 10.1001/jama.2016.16951). Podobnie obniżenie stężenia LDL cholesterolu poniżej 60 mg/dl przy zastosowaniu ewolokumabu wydaje się bezpieczne. Czekamy na wyniki prospektywnych badań z inhibitorami PCSK9, w których pierwszorzędowym punktem końcowym są zdarzenia sercowo-naczyniowe.

Prof Grzegorz Opolski