Kardiologia, październik 2016

Wprawdzie kryteria kwalifikacji do zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) ulegają stopniowemu rozszerzeniu na pacjentów umiarkowanego ryzyka, to nadal jest to metoda przeznaczona głównie dla pacjentów zdyskwalifikowanych z chirurgicznej wymiany zastawki. Coraz częściej do TAVI kwalifikowani są pacjenci w zaawansowanym wieku, z zespołem kruchości i licznymi chorobami współistniejącymi, dawniej leczeni zachowawczo, lub co najwyżej rozpatrywani, jako kandydaci do walwuloplastyki aortalnej. Z tego względu od kilku lat podejmowane są próby opracowania skali, która pozwoliłaby na przewidywanie niekorzystnego przebiegu klinicznego po TAVI. Wydaje się, że dodanie do obowiązujących skal ryzyka (Euroscore II, STS) parametrów geriatrycznych poprawi przewidywanie skuteczności TAVI. Potwierdzają to wyniki pracy  Arnold i wsp., którzy rozszerzyli skalę o kruchość, niepełnosprawność i utratę masy ciała  (Arnold SV, et al. Prediction of Poor Outcome After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1868. doi:10.1016). Nowy model przewidywania ustalono na podstawie obserwacji prawie 3 tysięcy pacjentów poddanych TAVI. Szczególnie wysokim ryzykiem zgonu oraz brakiem poprawy jakości życia obarczeni są pacjenci z niskogradientową stenozą aortalną, niską jakością życia, wymagający pomocy osób drugich przy wykonywaniu codziennych czynności oraz z chorobą płuc i nerek.

Czy sposób żywienia dorosłych Polaków jest zgodny z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych? Badanie WOBASZ II, w którym wzięło udział ponad 5 500 osób w wieku 20+ jednoznacznie wskazuje, że większość Polaków cechują niewłaściwe zwyczaje żywieniowe (Waśkiewicz A, et al. Are dietary habits of the Polish population consistent with the recommendations for prevention of cardiovascular disease? — WOBASZ II project. Kardiol Pol 2016;74:969). Co druga osoba spożywa niedostateczną ilość warzyw i owoców oraz mięso i wędliny z tłuszczem, a co czwarta dosala przy stole wcześniej doprawione potrawy. Tylko co piąta osoba deklaruje rekomendowane przez wytyczne spożycie ilości nasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych. Nic dziwnego, że  w badanej grupie 70% mężczyzn i 60% kobiet miało nadwagę lub otyłość, a ponad połowa hipercholesterolemię i nadciśnienie tętnicze.

Systematycznie rośnie liczba zabiegów udrażniania przewlekle niedrożnych tętnic wieńcowych (CTO). Wprawdzie liczba powikłań okołozabiegowych związanych z udrażnianiem CTO spada, to nadal są to zabiegi podwyższonego ryzyka w porównaniu z zabiegami przezskórnej angioplastyki otwartych tętnic wieńcowych. Ciągła poprawa skuteczności zabiegu oraz postęp technologiczny w zakresie stosowanego sprzętu sprawiają, że do udrażniania kwalifikowani są chorzy z coraz bardziej złożonymi zmianami w tętnicach wieńcowych. Jak zwykle w takich sytuacjach powstaje konieczność opracowania wiarygodnych skal ryzyka, które wspierałyby klinicystów w kwalifikacji do zabiegów udrażniania CTO. Skala PROGRESS CTO to skala oceniająca ryzyko powikłań udrażniania CTO, która powstała na podstawie analizy prawie 1 600 zabiegów CTO w 12 amerykańskich ośrodkach kardiologicznych (Danek BA, et al. Development and Validation of a Scoring System for Predicting Periprocedural Complications During Percutaneous Coronary Interventions of Chronic Total Occlusions: The Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score. J Am Heart Assoc. 2016;5:e004272 doi:10.1161/JAHA.116.004272). Autorzy wyodrębnili 3 niezależne czynniki decydujące o potencjalnych powikłaniach, do których należały według kolejności znaczenia klinicznego: wiek powyżej 65 lat (+ 3 pkt), długość niedrożności oceniana za pomocą koronarografii ≥23 mm (+2 punkty) i zastosowanie techniki wstecznego udrażniania CTO (+1 punkt). Zajęcie pierwszego miejsca przez wiek nie powinno budzić wątpliwości. Wraz z wiekiem zwiększa się ilość uwapnionych zmian miażdżycowych, które stanowią największą trudność w skutecznym przeprowadzeniu prowadnika wieńcowego przez miejsce niedrożności. Ponadto, starsi pacjenci częściej mają wywiad wcześniejszych zabiegów rewaskularyzacyjnych na tętnicach wieńcowych (CABG, PCI) i zwykle gorzej tolerują zabiegi CTO. Przedział punktacji skali PROGRESS CTO od 0 do 2, od 3 do 4 i ≥5 punktów został zdefiniowany odpowiednio jako: małego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka powikłań okołozabiegowych. Przeprowadzona przez autorów walidacja skali PROGRESS CTO wykazała jej wysoką zgodność z obserwowanymi w praktyce powikłaniami zabiegów udrażniania CTO.

W czasopiśmie JAMA ukazał się artykuł przedstawiający trendy umieralności z powodu wszystkich chorób sercowo-naczyniowych, chorób serca, udarów mózgu oraz nowotworów w USA (Sidney S, et al. Recent Trends in Cardiovascular Mortality in the United States and Public Health Goals. JAMA Cardiol. 2016;1:594-599. doi:10.1001/jamacardio.2016.1326). Analizą objęto lata 2000-2011 oraz 2011-2014. Zaobserwowano, że tempo spadku umieralności z powodu wszystkich chorób sercowo-naczyniowych, chorób serca i udarów mózgu uległo znacznemu spowolnieniu po 2011 roku (3.79% vs 0.65%; 3.69% vs 0.79%; 4.53% vs 0.76%). Natomiast tempo spadku umieralności na raka pozostawało względnie stabilne (1.49% vs 1.55%). Dlaczego w ostatnich latach doszło do wyhamowania spadku umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych w USA? Prawdopodobnie jedną z zasadniczych przyczyn jest wzrost częstości występowania otyłości i cukrzycy. Z badania NHANES wynika, że w dorosłej populacji USA występowanie otyłości i cukrzycy wzrosło odpowiednio z 23% do 35% oraz z 2.5% do ponad 7% w latach 1988-1994 w porównaniu do okresu 2011-2012. Jeśli podobna tendencja w zakresie wyhamowania spadku umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych utrzyma się w najbliższych latach, to należy spodziewać się, że w okresie 2010-2020 spadek umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych nie osiągnie zakładanego przez American Heart Association zmniejszenia o 20%, a jedynie o około 6%. Zawiązana w tym celu inicjatywa „The Million Hearts Initiative” przewidywała zmniejszenie o 1 milion liczby zawałów i udarów mózgu w USA w okresie od 2010 do 2020 roku.

U części chorych przyjętych do szpitala ze wstępnym rozpoznaniem świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) celem wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej nie stwierdza się istotnych zmian w tętnicach wieńcowych. W badaniu Mittal i wsp. na grupie ponad 5 000 chorych z podejrzeniem STEMI przyjętych do jednego z ośrodków kardiologicznych w Wielkiej Brytanii prowadzących 24-godzinny dyżur interwencyjny dla populacji 2 mln mieszkańców, brak istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (zwężenie poniżej 70%) stwierdzono u 13% chorych (Mittal TK, et al. Imaging diagnoses and outcome in patients presenting for primary angioplasty but no obstructive coronary artery disease. Heart 2016;102:1728). U prawie połowy z tych chorych udało się na podstawie badań obrazowych ustalić ostateczne rozpoznanie, którym były kolejno: kardiomiopatia (w tym w 1/4 przypadków kardiomiopatia Takotsubo), zapalenie mięśnia sercowego, ciężka zdekompensowana wada serca, zawał serca (w tym anomalie tętnic wieńcowych), zator tętnicy płucnej i ostry zespół aortalny. Na podstawie własnych doświadczeń Autorzy proponują algorytm postępowania diagnostycznego w grupie chorych ze wstępnym rozpoznaniem STEMI, u których w koronarografii nie stwierdzono istotnego zwężenia w tętnicy wieńcowej. U wszystkich spośród takich pacjentów należy wykonać przezklatkowe badanie echokardiograficzne, a w przypadku stwierdzenia zmian sugerujących zapalenie mięśnia sercowego lub kardiomiopatię rezonans magnetyczny serca. W sytuacji podejrzenia zatorowości płucnej lub ostrego zespołu aortalnego zaleca się wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, a u chorych z podejrzeniem zapalenia płuc i/lub niewydolności serca przeglądowe zdjęcie RTG klatki piersiowej. Warto zapamiętać, że nieinwazyjne badania obrazowe pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania klinicznego u prawie połowy chorych z podejrzeniem STEMI bez obecności istotnych zmian w tętnicach wieńcowych.

Pomimo, że skala CHA2DS2-VASc jest zalecana przez wytyczne postępowania do oceny ryzyka wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF), to coraz częściej stajemy się świadkami jej ograniczeń. Przede wszystkim wartość predykcyjna skali CHA2DS2-VASc pozostawia wiele do życzenia – z punktu widzenia statystycznego pacjent z ryzykiem wynoszącym 3 punkty, które wskazuje na konieczność leczenia przeciwkrzepliwego ma ponad 96% szansę, że w ciągu roku nie dojdzie u niego do udaru mózgu. Jednocześnie leczenie przeciwkrzepliwe nie jest pozbawione działań niepożądanych. Kolejna wątpliwość z codziennej praktyki, to czy 65-letnia kobieta z kilkoma krótkimi epizodami AF i dobrze kontrolowanym łagodnym nadciśnieniem tętniczym powinna przyjmować do końca życia antykoagulant? Dlatego cały czas trwają badania nad znalezieniem wskaźników o większej sile predykcyjnej wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z AF aniżeli skala CHA2DS2-VASc. Duże nadzieje wiąże się z biomarkerami. Ruff i wsp. na podstawie „substudy” badania ENGAGE-AF-TIMI 48 zaproponowali kombinację trzech biomarkerów obejmującą troponinę I, NT-proBNP i d-dimer w przewidywaniu ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z niezastawkowym AF (Ruff CT, et al. Cardiovascular biomarker score and clinical outcomes in patients with atrial fibrillation: A subanalysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2016;DOI:10.1001/jamacardio.2016.3311). W zależności od ich wartości stworzyli skalę w zakresie od 0 do 11 punktów. Punkt końcowy obejmujący łącznie udar mózgu, zatorowość systemową i zgon wyniósł 1.2%/rok u pacjentów z liczbą punktów 0 i 21% u pacjentów z liczbą punktów 10-11. W porównaniu do skali CHA2DS2-VASc skala oparta na triadzie biomarkerów charakteryzowała się 15-krotnie wyższą wartością predykcyjną. Pierwsze komentarze są bardzo optymistyczne, zwłaszcza w odniesieniu do uzupełnienia przez biomarkery skali CHA2DS2-VASc w grupie pacjentów z rzadkimi i krótkotrwałymi napadami AF, gdzie ryzyko wynosi 1-2 punkty (Mondrola J. Can Simple Biomarkers Improve Stroke Prediction in AF? Medscape. Oct 14, 2016). Mimo to w celu udowodnienia tej hipotezy potrzebne są prospektywne badania.

Wiarygodność pomiarów tętna w trakcie ćwiczeń przez opaski noszone na nadgarstku są niezadowalające. Wang i wsp. porównali pomiary tętna w trakcie wysiłku uzyskiwane przy użyciu czterech popularnych opasek różnych firm (Apple, Basis, Fibit i Mio Global) z pomiarem częstości serca na podstawie monitorowania EKG, które stanowi złoty standard (Wang R, et al. Accuracy of popular wrist-worn heart rate monitors varies during exercise. JAMA Cardiology. 2016;doi:10.1001/jamacardio.2016.3340). Różnice w zakresie 27-39 pobudzeń na minutę dotyczyły zarówno zawyżania jak i zaniżania w stosunku do wartości uzyskiwanej na podstawie zapisu EKG. Tak jak można było się spodziewać zadowalająca zgodność pomiarów tętna uzyskiwanego z opaski z tętnem uzyskiwanym z ekg była jedynie w trakcie spoczynku i systematycznie zmniejszała się w trakcie wysiłku. Interesujące, że na wiarygodność pomiarów tętna z opasek nie miał wpływ wiek, wskaźnik BMI i płeć. Należy przy tym pamiętać, że średnia wieku badanej grupy zdrowych osób wyniosła zaledwie 37 lat. Nie mam wątpliwości, że w grupie osób powyżej 65 roku życia pomiary byłyby jeszcze mniej dokładne. Dlatego też aktualne rozwiązania monitorowania częstości tętna z użyciem opasek nie powinny być stosowane u pacjentów poddawanych rehabilitacji kardiologicznej, u których wciąż „złotym standardem” pozostaje monitorowanie EKG z odprowadzeni przedsercowych.

Prof. Grzegorz Opolski