Miopatia i inne działania niepożądane statyn – zagadnienia praktyczne

Paul D. Thompson. What to Believe and Do About Statin-Associated Adverse Effects. JAMA. 2016;316(19):1969-1970 (dostępny pełen tekst)

Statyny skutecznie zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, jednakże wielu pacjentów ich nie stosuje z powodu działań niepożądanych lub tylko obawy przed nimi. Praktyczne aspekty tego zagadnienia omówiono w artykule w cyklu Viewpoint w JAMA.

Takie możliwe działania niepożądane statyn jak cukrzyca i udar krwotoczny (ryzyko udaru niedokrwiennego jest zmniejszone) są zgodne z obserwacjami epidemiologicznymi dotyczącymi niskiego stężenia cholesterolu.

Uważa się że stosowanie statyn może wiązać się z pogorszeniem czynności poznawczych. Są też opisy przypadków zapaleń ścięgien oraz choroby śródmiąższowej płuc.

Najczęstsze i najbardziej charakterystyczne są działania niepożądane ze strony układu mięśniowego. Częstość rabdomiolizy ze znacznym (>10x zakres normy) zwiększeniem stężenia kinazy kreatynowej (CK) w porównaniu z placebo w badaniach randomizowanych (randomized clinical trials, RCT) wynosiła ok.  1/10 000 pacjentów/rok. W ostatnich latach opisano rzadką immunozależną miopatię martwiczą.

Kontrowersje w środowisku medycznym dotyczą skali występowania łagodniejszych objawów mięśniowych jak bóle, skurcze, osłabienie, bez znaczącego podwyższenia CK. Niektórzy twierdzą wręcz na podstawie RCT, że takie związane ze stosowaniem statyn objawy niepożądane nie występują lub są bardzo rzadkie, a są zgłaszane przez pacjentów z powodu zasugerowania.

Większość lekarzy jest jednak przekonanych o rzeczywistym problemie miopatii postatynowej. W badaniach obserwacyjnych jej częstość szacuje się na ok. 10%.

Jedynym badaniem bezpośrednio oceniającym to zagadnienie jest STOMP (The Effect of Statins on Skeletal Muscle Performance), w którym miopatia została ściśle zdefiniowana (wystąpienie w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia stosowania statyn, ustąpienie w ciągu 2 tygodni po przerwaniu leczenia, ponowne objawy w ciągu 4 tygodni od wznowienia leczenia). Miopatia wystąpiła u 9,4% pacjentów przyjmujących statynę vs 4,6% w grupie placebo (p=0,054), bez istotnych różnic w zakresie stężeń CK między grupami. Wyniki te sugerują rzeczywistą częstość miopatii  wynikającej bezpośrednio ze stosowania statyn  ok. 5% i potwierdzają dane z badań obserwacyjnych, że objawy może zgłaszać ok. 10% pacjentów.

Dlaczego zatem te objawy niepożądane nie były raportowane w RCT? Ponieważ  protokoły badań nie uwzględniały szczegółowych pytań na ten temat.

W przypadku miopatii postatynowej nie ma jednorodnych zasad postępowania zgodnie z Evidence Based Medicine. Autor szczegółowo omawia w artykule swoje propozycje: odpowiednią informację dla pacjenta, określenie związku przyczynowego miopatii  ze stosowaniem statyn, ocenę i eliminację potencjalnych innych czynników (niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy D), ponowną ocenę zasadności stosowania statyny, opracowanie alternatywnego planu terapii.

Zdaniem autora, z uwagi na potwierdzone korzyści stosowania statyn, należy podjąć wszelkie wysiłki dla kontynuacji leczenia u właściwych pacjentów. Wielu z nich przy odpowiednim postępowaniu będzie w ostateczności tolerować terapię.

Opracowano na podstawie: JAMA, 15 listopada 2016

Marcin Kargul