Kardiologia, wrzesień 2016

Optymalne leczenie zachowawcze (farmakoterapia połączona z leczeniem niefarmakologicznym) ma wpływ na odległe wyniki angioplastyki z wszczepieniem stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny (DES) u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (Iijima R, et al. Effect of Optimal Medical Therapy Before Procedures on Outcomes in Coronary Patients Treated With Drug-Eluting Stents. Am J Cardiol 2016;118:790). W pracy pochodzącej z ponad 120 ośrodków japońskich, optymalne leczenie zdefiniowane zostało jako uzyskanie ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg, hemoglobiny glikowanej HbA1c <7.0% i cholesterolu LDL <100 mg/dL. Wszystkie powyższe cele spełniło zaledwie 18% spośród 3 tysięcy włączonych do badania pacjentów, u których wykonano zabieg przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) z implantacją DES. W ciągu 2 lat obserwacji po PCI częstość występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, zawał serca niezakończony zgonem oraz restenozę w stencie była istotnie wyższa w grupie optymalnej terapii w porównaniu do grupy, która nie uzyskała założonych celów terapeutycznych. Wprawdzie optymalne leczenie zachowawcze nie zapobiegło konieczności rewaskularyzacji wieńcowej, to jednak miało wpływ na odległe rokowanie pacjentów. Warto o tym pamiętać.

Kontynuując powyższy temat na łamach E-Journal of Cardiology Practice ESC ukazał się artykuł, w którym dokonano oceny farmakoterapii i modyfikacji stylu życia w prewencji wtórnej u pacjentów z chorobą wieńcową w różnych badaniach klinicznych (Morales-Martinez de Tejada A, et al. Second in a series on secondary prevention of myocardial infarction: secondary prevention in coronary artery disease patients – an overview. E-Journal 2016;14:23).  Autorzy dokonali przeglądu 7 dużych, powszechnie znanych badań klinicznych (REGARDS, FREEDOM, BARI 2D, STICH, COURAGE, SYNTAX i MASS II) pod kątem optymalnego leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego (związanego z modyfikacją stylu życia) na podstawie retrospektywnej analizy dostępnych danych. Obejmowały one stosowanie takich leków kardiologicznych jak aspiryna, inhibitory konwertazy, statyny, beta-adrenolityki oraz przyjętych w niektórych badaniach docelowych wartości ciśnienia tętniczego <130/85 mm Hg, stężenia LDL <85 mg/dl, triglicerydów <150 mg/dl, glikemii <126 mg% lub HbA1c <7%, przestrzegania niepalenia papierosów, aktywności fizycznej i redukcji masy ciała.

Autorzy pracy zwracają uwagę na zróżnicowaną strategię prewencji wtórnej przyjętej w każdym z analizowanych badań. Co ciekawe, tylko dwa badania (COURAGE i REGARDS) wprowadziły ściśle sprecyzowane kryteria dotyczące przestrzegania regularnej aktywności fizycznej i redukcji masy ciała. Nie ma wątpliwości, że optymalne leczenie farmakologiczne i skuteczna modyfikacja stylu życia poprawiają rokowanie pacjentów z chorobą wieńcową. Potwierdzają to m. in. 5-letnie wyniki badania SYNTAX, w którym optymalne leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne było ważniejsze od sposobu rewaskularyzacji (PCI vs CABG). Niestety zaledwie mniej niż 50% pacjentów osiągało zakładane cele terapeutyczne w analizowanych badaniach. Jednocześnie autorzy zwracając uwagę na zróżnicowanie sposobu leczenia w poszczególnych badaniach, podkreślając konieczność obiektywizacji kryteriów optymalnego leczenia zachowawczego.

Częstość serca w spoczynku jest powszechnie uznanym czynnikiem prognostycznym u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi. Jaki jest związek częstości serca z występowaniem migotania przedsionków (AF)? Żeby odpowiedzieć na to pytanie trzeba dysponować wiarygodnymi danymi (konieczny zapis ekg) z dużego rejestru obserwacyjnego. Do nielicznych krajów, które posiadają takie rejestry należy Dania. W badaniu Skov i wsp. analizą objęto ponad 280 tys. pacjentów z wyjściowym rytmem zatokowym w zapisie ekg, którzy pozostawali pod opieką lekarzy rodzinnych (Skov MV, et al. Association Between Heart Rate at Rest and Incident Atrial Fibrillation (from the Copenhagen Electrocardiographic Study). Am J Cardiol 2016;118:708). Średni czas obserwacji wyniósł ponad 8 lat, a wiek badanej populacji wahał się od 42 do 67 lat. W tym czasie u prawie 16 tys. osób wystąpiło AF (6%). Za referencyjną spoczynkową częstość rytmu zatokowego przyjęto przedział 66-72/min. Zarówno dla częstości poniżej 51, jak i powyżej 72/min wzrastało ryzyko wystąpienia AF w porównaniu do przyjętego przedziału referencyjnego. Osoby ze spoczynkową częstością rytmu zatokowego powyżej 95/min miały prawie 1.5 razy wyższe ryzyko AF. Tak więc związek pomiędzy spoczynkową częstością rytmu zatokowego a występowaniem AF ma kształt litery U. Wyniki badania nasuwają pytanie z czego wynika właśnie taki związek? Podnoszone jest znaczenie kilku potencjalnych czynników stojących u podłoża obserwowanej zależności,  takich jak uwarunkowania genetyczne, napięcie autonomicznego układu nerwowego, aktywność fizyczna oraz objętość wyrzutowa serca. Szczególnie interesujące są obserwacje genetyczne wskazujące, że określone warianty genetyczne, związane zarówno z bradykardią jak i tachykardią, zwiększają ryzyko wystąpienia AF (den Hood M, et al. Identification of heart rate associated loci and their effects on cardiac conduction and rhythm disorders. Nat Genet 2013;45:621e631).

Na łamach Am J Cardiovasc Drugs ukazał się przeglądowy artykuł podsumowujący zarejestrowane jak i pozarejestracyjne stosowanie iwabradyny (Carrie S, et al. Ivabradine: A Review of Labeled and Off-Label Uses. Am J Cardiovasc Drugs 2016;16:337). Autorzy dokonali przeglądu badań z lat 1980-2016 z zastosowaniem iwabradyny w niewydolności serca z obniżoną i zachowaną funkcją skurczową lewej komory, ostrą zdekompensowaną niewydolnością serca, chorobą wieńcową, tachykardią zatokową, hipotonią ortostatyczną i migotaniem przedsionków. Z zastosowań pozarejestracyjnych na uwagę zasługuje wymienione przez autorów migotanie przedsionków (AF), które powszechnie traktowane jest jako przeciwwskazanie do tego leku. W ostatnich latach pojawiło się bowiem kilka prac, które zwróciły uwagę na lepszą kontrolę częstości rytmu komór u pacjentów z przewlekłym AF połączoną z istotną poprawą tolerancji wysiłku (Verrier RL, et al. If inhibition in the atrioventricular node by ivabradine causes rate-dependent slowing of conduction and reduces ventricular rate during atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2014;11:2288. Kosiuk J, et al. Ivabradine for rate control in atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2015;179:27. Giuseppe C, et al. Addition of ivabradine to betablockers in patients with atrial fibrillation: effects on heart rate and exercise tolerance: Int J Cardiol. 2016;202:73). Prace te sugerują, że lek działa również na przewodzenie w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego. Z tego obszaru tematycznego na podkreślenie zasługują również pojedyncze doniesienia wskazujące na zmniejszenie ryzyka wystąpienia AF po operacji CABG u chorych leczonych iwabradyną (Abdel-Salam Z, et al. Nammas W. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: can ivabradine reduce itsoccurrence? J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27:670–6).

Jak wygląda aktywność seksualna młodych osób po zawale serca? W wieloośrodkowym badaniu VIRGO (The Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients, JAMA Cardiol. 2016;1(7):754-764.) oceniano aktywność seksualną prawie 3 tysięcy pacjentów z USA i Hiszpanii w wieku 18-55 lat po zawale serca. Ponad 70% kobiet i 85% mężczyzn prowadziło aktywność seksualną po roku od zawału serca. Częściej dotyczyło to Amerykanów. Do czynników, które zwiększały ryzyko braku powrotu do aktywności seksualnej należały starszy wiek, nieprzebywanie w związku, stres i cukrzyca. Interesujące, że kobiety kilkakrotnie częściej deklarowały, że seks nie jest ważny w ich życiu w porównaniu do mężczyzn (27% vs 7.5%). W obu krajach kobiety rzadziej otrzymywały poradę na temat prowadzenia życia seksualnego w porównaniu do mężczyzn (27% vs 41%). To bardzo niski odsetek procentowy. Trzeba pamiętać, że prawie 20% ostrych zawałów serca występuje u osób w wieku 18 do 55 lat.

Cukrzyca stanowi istotny czynnik ryzyka niewydolności serca. Od kilkudziesięciu lat obserwujemy stały wzrost liczby osób z cukrzycą i otyłością. Jak zmieniała się częstość występowania cukrzycy wśród pacjentów z niewydolnością serca na przestrzeni ostatnich lat? Odpowiedź na to pytanie można znaleźć w wynikach badania Echouffo-Tcheugui i wsp., które ukazało się na łamach Am Heart Journal  (Temporal trends and factors associated with diabetes mellitus among patients hospitalized with heart failure: Findings from Get With The Guidelines –Heart Failure registry. Am Heart J 2016;182:9). Analizą objęto ponad 360 tysięcy pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca w szpitalach amerykańskich w latach 2005-2015. Co ciekawe, częstość występowania cukrzycy wzrosła z 43% w 2005 roku do 47% w 2015 roku, a największy przyrost dotyczył pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, spośród których co drugi pacjent miał cukrzycę w 2015 roku. Wyniki badania stanowią mocny argument za oceną każdego pacjenta z chorobą sercowo-naczyniową pod kątem obecności cukrzycy.

Kolejna praca, tym razem na populacji niemieckiej porównała amerykańskie i europejskie wytyczne, co do stosowania statyn w ramach prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych (Mahabadi AA, et al. CAC Score Improves Coronary and CV Risk Assessment Above Statin Indication by ESC and AHA/ACC Primary Prevention Guidelines. JACC Cardiovasc Imaging 2016 Sep 16;EPub Ahead of Print). Dodatkową zaletą omawianej pracy była weryfikacja tych wskazań przez oznaczenie wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC). Badaniem objęto 3745 osób, bez choroby sercowo-naczyniowej  (średnia wieku 59 ± 8 lat, 47% mężczyzn). Analogicznie do wcześniejszych podobnych tematycznie publikacji wskazania do stosowania statyn wg wytycznych ESC miało istotnie mniej osób niż wg AHA/ACC (34% vs. 56%; p <0.0001). Jednocześnie niski wskaźnik CAC był częsty wśród osób spełniających wskazania do podania statyny (59% dla ESC, 62% dla AHA/ACC). Autorzy sugerują, że w tej sytuacji należałoby uzupełnić aktualne wytyczne dotyczące stosowania statyn, oparte na skalach ryzyka SCORE dla populacji europejskiej i CV Calculator dla populacji amerykańskiej o oznaczenie wskaźnika CAC.

Prewencja najważniejsza ! – to hasło, które niestety nie znajduje pokrycia w rzeczywistości. Jak poprawić skuteczność naszych działań w obszarze prewencji? Strategia populacyjna czy działania celowane na osobach wysokiego ryzyka? Ostatnio coraz częściej podkreśla się znaczenie wykorzystania technologii informatycznych w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. Lawinowo rośnie liczba wymyślnych aplikacji na nasze smartfony, a liczba smartfonów w Polsce przekroczyła już 65 mln. Jaka jest skuteczność interwencji opartych na technologiach mobilnych we wdrażaniu prozdrowotnych zachowań u osób bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej – przestrzeganiu właściwej diety, aktywności fizycznej, redukcji masy ciała, rzuceniu palenia i ograniczeniu spożyciu alkoholu ? Metaanaliza ponad 200 prospektywnych badań (większość randomizowanych z grupą kontrolną) z lat 1990-2013 wykazała korzystny efekt takich interwencji (Afshin A, et al. Information Technology and Lifestyle: A Systematic Evaluation of Internet and Mobile Interventions for Improving Diet, Physical Activity, Obesity, Tobacco, and Alcohol Use. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003058 doi: 10.1161/JAHA.115.003058). W ponad 80% obserwowano poprawę w zakresie przestrzegania zaleceń dotyczących stylu życia. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy doszli do wniosku, że stosowanie technik mobilnych można traktować w kategorii zaleceń klasy IA w stosunku do aktywności fizycznej, palenia i ograniczenia spożywania alkoholu i IIa A w odniesieniu do przestrzegania diety i redukcji masy ciała wg klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Podstawowym ograniczeniem omawianych badań był krótki okres obserwacji nieprzekraczający 6 miesięcy. Kolejne potencjalne ograniczenie wynika z braku danych dotyczących „compliance” użytkowników aplikacji mobilnych. Pomimo to, wciąż obserwujemy pojawianie się coraz bardziej „atrakcyjnych” aplikacji dotyczących zarządzania “ryzykiem sercowo-naczyniowym”, które motywują nas do działania

Inhibitory konwertazy czy antagoniści receptora angiotensyny w leczeniu nadciśnienia tętniczego? We wrześniowym numerze Kardiologii Polskiej ukazał się artykuł porównujący efekty zdrowotne i konsekwencje ekonomiczne stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny z antagonistami receptora angiotensyny w leczeniu nadciśnienia tętniczego w warunkach polskich (Wrona, et al. Health outcomes and economic consequences of using angiotensin-converting enzyme inhibitors in comparison with angiotensin receptor blockers in the treatment of arterial hypertension in the contemporary Polish setting. Kardiol Pol 2016;74,9:1016). Kluczowym wnioskiem jest stwierdzenie, że wprowadzenie zmian systemowych mających na celu preferencyjne stosowanie ACEI w porównaniu z ARB w leczeniu nadciśnienia tętniczego wiązałoby się z redukcją liczby zgonów sercowo-naczyniowych i oszczędnościami dla NFZ.

Prof. Grzegorz Opolski