Czy kannabinoidy zastąpią opioidy w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego?

Esther K. Choo i wsp. Opioids Out, Cannabis In. Negotiating the Unknowns in Patient Care for Chronic Pain.  JAMA. 2016;316(17):1763-1764.

W USA występuje ogromny problem nadużywania i uzależnień oraz przedwczesnych zgonów związanych ze stosowaniem  leków opioidowych. Aktualne wytyczne zalecają redukowanie dawek, dyskontynuację i ograniczenie inicjowania tych leków w terapii bólu nienowotworowego. Jest to dużym wyzwaniem,  ponieważ każdego dnia zostaje wypisanych 650 000 recept na opioidy.

Zdaniem autorów artykułu z cyklu Viewpoint w pismie JAMA, redukcja stosowania opioidów najprawdopodobniej spowoduje  ich zastąpienie przez inne środki w terapii przewlekłego bólu, np. w sposób formalny i nieformalny przez kannabinoidy.

Chociaż według prawa federalnego w USA marihuana dalej  jest narkotykiem, 26 stanów  dopuściło stosowanie marihuany lub pochodzących z niej kannabinoidów jako substancji leczniczych a w 5 stanach zezwolono także na używanie rekreacyjne. W innych stanach podobne procesy są w toku.

Niektóre badania obserwacyjne wykazały, że legalizacja kannabinoidów wiązała się ze zmniejszeniem uzależnienia i zgonów spowodowanych opioidami.

Powyższe przesłanki wymagają jednak starannego rozważenia. Istnieje pewien zasób dowodów naukowych na skuteczność  marihuany i jej pochodnych w leczeniu zespołów bólowych, ale danych tych nie można jeszcze określić jako solidne (robust evidence). Skuteczność w przewlekłym bólu neuropatycznym i nowotworowym w przeglądzie systematycznym oceniono jako umiarkowaną. Liczba badań naukowych jest ograniczona i nie ma jednoznacznych danych dla wielu jednostek chorobowych.

Autorzy podkreślają również, że niewystarczająca jest wiedza lekarzy o terapeutycznym stosowaniu kannabinoidów –  bezpiecznym dawkowaniu, schematach zastępowania opioidów, interakcjach, potencjalnych szkodach i uzależnieniach, prowadzeniu pojazdów, stosowaniu u osób młodych i w grupach ryzyka  itp.

Kwestia jest jeszcze bardziej złożona przy dopuszczeniu rekreacyjnego stosowania. Jeśli marihuana ma być traktowana jak alkohol, z sugerowanym progiem bezpieczeństwa czy  nawet korzyści, to  jaki jest ten próg? W którym momencie kończy się zwalczanie przewlekłego bólu a zaczyna  „zaburzenie spowodowane używaniem substancji” (cannabis use disorder).

W obliczu wielu pytań bez odpowiedzi klinicystom trudno udzielać profesjonalnych porad. W oczekiwaniu na wyniki toczących się badań muszą oni opierać się na obecnej wiedzy i opiniach ekspertów.

Przepisywanie opioidów w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego upowszechniało się bez szczególnej kontroli aż zagrożenia z tym związane przybrały rozmiary epidemii. Nie wolno powtórzyć tego błędu z kannabinoidami. Lekarze powinni równoważyć legislacyjne i kulturowe trendy dotyczące ich stosowania z koniecznością  opierania  się na przesłankach wynikających z wiedzy naukowej.

Opracowano na podstawie: JAMA, 1 listopada 2016

Marcin Kargul