Nadciśnienie, październik 2016

Badanie SPRINT to pierwsze od kilku lat duże badanie kliniczne  w nadciśnieniu, które ponadto odnosi się do niezwykle istotnej kwestii: do jakich wartości ciśnienia tętniczego leczyć? Ostatnia analiza (JAMA Cardiology 2016 Sept 14) wskazuje, że terapia intensywna się opłaca się także finansowo, gdyż spełnia powszechnie przyjęte kryteria efektywności kosztowej. Bez wątpienia, dane z tego badania mogą dostarczyć jeszcze wielu istotnych informacji i każdy ma szansę włączyć się w ten projekt. Redakcja New England Journal of Medicine – najbardziej prestiżowego pisma medycznego, które zamieściło wyniki badania, ogłosiła konkurs SPRINT Data Analysis Challenge, w którym może wystartować każdy kto ma pomysł na wykorzystanie danych zebranych w trakcie badania. W powyższym konkursie powinni wystartować autorzy kolejnego artykułu w serwisie, również zamieszczonego w JAMA Cardiology (2016 Sept 6). Rozważają w nim postępowanie wobec grupy pacjentów z „szarej strefy”, czyli z wartościami ciśnienia skurczowego pomiędzy 120-139 mm Hg. Nie ma danych aby w tej populacji pacjentów z ciśnieniem prawidłowym czy wysokim prawidłowym (czyli w rozważanym przedziale SBP)  terapia hipotensyjna przynosiła korzyści. Jednak opierając się na wynikach badania SPRINT, u osób o podobnych wartościach ciśnienia tętniczego w trakcie farmakoterapii  jej intensyfikacja przełoży się na dalszą redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Autorzy szacują, że 43% leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w USA, spełnia kryteria SPRINT przemawiające za intensywną terapią.

O ile docelowa wartość ciśnienia tętniczego stanowi przedmiot największych dyskusji w hipertensjologii, tak w kardiologii do jednych z najbardziej rozważanych kwestii należy miejsce beta-adrenolityków w chorobie wieńcowej, zwłaszcza u chorych bez objawów dławicowych i upośledzenia czynności skurczowej lewej komory. Od czasu „przełomowych” badań z beta-blokerami znacząco zmieniły się metody i skuteczność terapii wieńcowej. Wytyczne Amerykańskie zalecają podawanie beta-adrenolityku (ze wskazaniem na metoprolol, bisoprolol i karwedilol) przez 3 lata u chorych po ostrym zespole wieńcowym bez cech uszkodzenia lewej komory podczas gdy rekomendacje ESC (2013) w podobnej grupie pacjentów bez objawów dławicowych nie uwzględniają leków z tej grupy. Ponieważ nie oczekujemy wyników żadnych badań, które mogłyby rozstrzygnąć ten problem, musimy korzystać z informacji zgromadzonych w odpowiednich bazach danych. W serwisie cytujemy pracę opartą na danych z Francji i rejestrze FAST-MI (BMJ 2016; 354: i4801), nieco wcześniej ukazała się podobna analiza z USA wykorzystująca informacje zawarte w bazie NCRD (National Cardiovascular Data Registry  CathPCI registry), w której zgromadzono dane 755,215 pacjentów poddanych przeskórnej rewaskularyzacji (JACC Intv 2016;9:1639). Wnioski z obu analiz są podobne: u bezobjawowych chorych beta-adrenolityki nie poprawiają rokowania.

Istnieje hipoteza, że epidemia otyłości przyspieszyła  gdy zaczęto produkować żywność bez cholesterolu i odsetek kalorii uzyskiwanych z prostych węglowodanów znacząco zwiększył się w naszej diecie. Następnie pojawiły się dostępne wszędzie słodzone napoje gazowane oraz liczne produkty zawierające zagęszczony sok z kukurydzy czyli tzw. syrop glukozowo-fruktozowy. Za wiele zła obwinia się fruktozę, której metabolizm różni się od glukozy (np. zwiększa się wytwarzanie kwasu moczowego) a „owocowy” smak później włącza uczucie sytości. W wielu krajach podejmuje się próby walki z nadmierną konsumpcją cukru. W Polsce wzorem Wielkiej Brytanii wprowadzono embargo w sklepikach szkolnych, w Meksyku „podatek cukrowy”, Amerykanie ograniczyli wielkość porcji napojów gazowanych sprzedawanych w restauracjach. Nasz gatunek ma preferencje do smaku słodkiego we okresie niemowlęcym co wiąże się z smakiem mleka matki ale prawdziwy pociąg do słodyczy wytwarza się później. W cytowanym w serwisie stanowisku, które podpisało 7 różnych grup ekspertów AHA (Circulation 2016 Aug 22) zaleca się aby nie dawać słodyczy do 2 roku życia. Należy też skończyć powszechną praktyką nagradzania dzieci słodyczami!

Od 2012 roku Amerykańskie Towarzystwo Internistów (American Board of Internal Medicine) prowadzi kampanię mająca na celu zaprzestanie wykonywania zbędnych procedur medycznych. W serwisie znajdą Państwo kolejną listę nadużywanych zabiegów diagnostycznych czy terapii (JAMA Intern Med. 2016;176:1565). Warto podjąć próbę stworzenia takiej listy w oparciu o dane z naszego kraju. Mogę ją rozpocząć od następujących pozycji: domaganie się odstawienia metforminy u każdego chorego przed podaniem kontrastu radiologicznego, wykonywanie rezonansu magnetycznego u pacjentów z bólami krzyża (zwłaszcza powtarzane), przeciwkrzepliwa terapia pomostowa heparyną przy drobnych zabiegach, wysyłanie do nefrologa chorych ze zmniejszeniem eGFR związanym z wiekiem, zalecanie pacjentom z niewielkim spadkiem GFR wypijania dużych ilości płynów, etc. Pełną listę procedur, których  należy uniknąć, przygotowaną przez ABIM można znaleźć pod adresem http://www.choosingwisely.org/.

Coraz więcej rzeczy szkodzi naszemu zdrowiu… Posiadamy już wystarczające dane aby ogłosić czerwone mięso zarówno karcynogenem, jak i czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Opracowanie prof. Alicji Wołk cytowane w bieżącym serwisie poza danymi epidemiologicznymi podejmuję próbę opisania mechanizmów patogenetycznych związanych z toksycznością czerwonego mięsa (J Intern Med. 2016 Sep 6). Najczęściej zwraca się uwagę na produkty powstające w trakcie obróbki termicznej ale nawet w mięsie nieprzetworzonym znajdują się substancje o potencjalnym działaniu szkodliwym. Niektóre z nich znajdują się w spożywanym mięsie, inne powstają przy udziale bakterii jelitowych. Do pierwszych należy żelazo, którego czerwone mięso jest najlepszym źródłem ale jony żelaza hamują wydzielanie insuliny oraz zwiększają wytwarzanie toksycznych rodników tlenowych. Bakterie jelitowe przerabiają fosfatydylocholinę i karnitynę do trójmetyloaminy i jej pochodnych o działaniu kardiotoksycznym oraz prodiabetogennym.

Kolejnym nowym czynnikiem ryzyka okazuje się brak lub nadmiar snu. W tym przypadku również istnieją liczne dane epidemiologiczne wskazujące na związek z innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, takimi jak otyłość, cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze (Circulation 2016; 134:e367). Trudno określić dokładne mechanizmy i charakter tych zależności. Osoby, które mało śpią maja więcej czasu na jedzenie z kolei śpiochy wydatkują mniej energii. Nie ma danych, że poprawa jakości snu zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, są natomiast obserwacje, że redukcja masy ciała korzystnie wpływa na sen.

W ostatniej omawianej publikacji, która znalazła się w październikowym serwisie przedstawiono choroby, które częściej występują u osób z migotaniem przedsionków (BMJ 2016;354:i4482). We wnioskach autorzy podkreślają, że ryzyko niewydolności serca jest dwukrotnie większe niż udaru, a terapia przeciwkrzepliwa nie wpływa na wystąpienie niewydolności serca i innych analizowanych chorób. U czytelnika może powstać błędne przeświadczenie, o braku uzasadnienia dla stosowania antykoagulantów, tym bardziej, że lekarze wykazują większą obawę przed powikłaniami krwotocznymi niż ryzykiem udaru.

Prof. Zbigniew Gaciong