Nadciśnienie, wrzesień 2016

Bieżący serwis zawiera największą w swojej historii liczbę publikacji ale niewątpliwie wszystkie zasługują na uwagę. Omówienie należy rozpocząć od rzeczy najważniejszych dla zdrowia czyli stylu życia. Jego istotne elementy to wysiłek fizyczny, właściwy sposób odżywiania się i kontrola nad używkami. Do każdego z tych ważnych składników odnoszą się publikacje zamieszczone w serwisie. Na początek trzeba przyznać, że większość pacjentów, którzy zmieniają sposób odżywiania  kieruje się względami estetycznymi a nie zdrowotnymi. Okazuje się, że można połączyć oba cele: analiza danych z badania PREDIMED wskazuje, że u osób, które stosowały dietę śródziemnomorską wzbogaconą oliwą i orzechami stwierdzono nie tylko mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych ale także większy spadek masy ciała. Co warte podkreślenia, projekt nie uwzględniał interwencji mającej na celu redukcję wagi (Lancet Diabetes Endocrinol. 2016: 4:666) czyli był to nieplanowany „efekt uboczny”.

Pozostajemy w obszarze zdrowia publicznego związanego ze stylem życia, czyli czynnikiem decydującym o długości życia. Niedawno, duże zainteresowanie mediów wzbudziło doniesienie badaczy duńskich, którzy opierając się na danych z Kopenhagen City Project wskazywali., że osoby intensywnie uprawiające sport – na przykład biegacze maratonów, żyli krócej niż średnio aktywni. W komentarzach nawiązywano często to życiowego motta Winstona Churchilla „no sports”! Do odmiennych wniosków  doszli autorzy meta-analizy, którzy uczestniczą w projekcie Global Burden of Disease. W podsumowaniu obserwacji, które łącznie objęły prawie 150 000 000 pacjento-lat, podkreślają, że im większa dawka wysiłku – tym większa korzyść mierzona redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego czy cukrzycy (BMJ 2016; 354: i3857). Wskazują, że działanie ochronne dla zdrowia ma także wysiłek związany z pracami domowymi i postulują także większy w nich udział obu płci czym nawiązują do modnych obecnie badań z zakresu „gender”. Pozostaje jednak problem bezpieczeństwa i korzyści z uprawiania intensywnych wysiłków fizycznych przez amatorów, zwłaszcza wobec rosnącej popularności maratonów wśród członków PTK. W analizie Global Burden of Disease liczba osób, która znalazła się w tej grupie była zbyt mała aby wyciągać wiążące wnioski. Dane dotyczące zawodowych kolarzy startujących w latach 50-70 w Tour de France (czyli w epoce przed erytropetyną) dowodzą, że żyli oni dłużej aniżeli odpowiednio dobrani rówieśnicy nie sportowcy.

Kanada była pierwszym krajem, który zwrócił uwagę na najważniejsze czynniki rzutujące na zdrowie publiczne, którego najważniejszą miarę jest umieralność przedwczesna, czyli przed 65 rokiem życia. W 1974 roku ówczesny minister zdrowia tego kraju Marc Lalonde powołał grupę ekspertów, którzy przygotowali słynny raport oceniający ilościowy wpływ poszczególnych czynników na długość życia. Po 40 latach okazuje się, że reguła Lalonde’a nadal właściwie identyfikuje największe zagrożenia dla zdrowia publicznego (PLoS Med. 2016; 13: e1002082). Poza analizą danych z ostatnich badań, autorzy opracowali algorytm, który pozwala na określenie przewidywanej długości życia. Po wejściu na stronę https://www.projectbiglife.ca/life/results.php jest się odpytanym nie tylko o „klasyczne” czynniki ryzyka ale zbierana jest szczegółowa ankieta dotycząca zwyczajów żywieniowych czy sąsiedztwa (z podaniem kodu pocztowego –oczywiście właściwego dla Kanady). Na końcu można się dowiedzieć nie tylko o oczekiwanym czasie życia ale także poznać prawdopodobieństwo doczekania określonych wydarzeń – na przykład własnych setnych urodzin.

Z niezwykle ważnego opracowania, które opisuje sytuację epidemiologiczną w Europie na rok 2016 (Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. Eur Heart J) do serwisu trafiło tylko stwierdzenie, że w kilkunastu krajach Unii nowotwory dominują nad chorobami układu krążenia jako przyczyna zgonu . W tym obszernym opracowaniu znajduje się szereg niezwykle interesujących danych pozwalających porównać nasz kraj z resztą Europy. Przykładowo, Polacy wydają się być najbardziej schorowanym narodem Starego kontynentu: 17,7% z nas podaje problemy ze strony układu krążenia, przy średniej  europejskiej wynoszącej 9,2%. W deklaracjach, najzdrowsi wydają się mieszkańcy Irlandii, z których tylko 4,3% zgłasza obecność schorzeń sercowo-naczyniowych. Być może wynika to z faktu, że opuszczamy szpitale niedoleczeni. Polacy spędzają mniej czasu w szpitalu po przebytym zawale serca (średnio 6,2 dnia) niż Niemcy (średnio 10,3 dnia). Mamy natomiast jedną z najniższych śmiertelności wewnątrzszpitalnych w przebiegu zawału (4,7%), mniejszą obserwuje się jedynie w Szwecji (4,5%), a średnia dla całej Europy wynosi 7,5%.

Powyższe analizy powinny służyć jako źródło danych do działań mających na celu poprawę sytuacji epidemiologicznej. Anglicy uważają, że ¼ ludzi którzy umarli przed 75 rokiem życia mogłaby żyć dłużej (Lancet 2016; 388: 104). Czy możemy przeprowadzić podobne obliczenia dla naszego kraju?

Istnieją 2 grupy preparatów, które posiadają udowodnione korzyści w wielu chorobach, stąd pojawiający się okresowo postulat aby wzbogacać nimi wodę kranową. Jedną z nich są statyny, drugą inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE). Co chwila pojawiają się także publikacje wskazujące na nowe potencjalne wskazania dla tych leków, jak opisany przez Australijskich badaczy związek pomiędzy stosowaniem iACE a depresją (Psychother Psychosom 2016;85:250-252). Ponieważ układ renina-angiotensyna działa także w naszym mózgu zatem jego związku z zaburzeniami nastroju nie można wykluczyć. Sugeruje się, że w powstaniu depresji odgrywa rolę odczyn zapalny a w badaniach doświadczalnych, hamowanie ośrodkowego układu renina-angiotensyna  zmniejsza nasilenie reakcji zapalnych w mózgu.

Druga grupą leków o licznych udowodnionych korzyściach stanowią statyny ale jak w przypadku każdego leku: działa on tylko wówczas jeśli chory go przyjmuje. Brytyjczycy, którzy dysponują licznymi rejestrami pozwalającymi na monitorowanie stosowania leków przeprowadzili analizę przerywania i powrotu do terapii tą grupą leków w grupie ponad 400 000 pacjentów (BMJ 2016; 353: i3305). Z ogromnej liczby danych jakie zawiera publikacja warto zauważyć, że większość pacjentów, którzy przerywają przyjmowanie statyn robi to później niż po 5 latach terapii a powroty mają miejsce w ciągu pierwszego roku od odstawienia. Co ciekawe, nie obserwowano zjawiska , że częściej przerywały terapie osoby, które miały „prawidłowe” stężenie cholesterolu, co wydaje się mieć często miejsce w naszym kraju. Niestety, w Polsce często obserwujemy zjawisko odstawiania lub zmniejszania dawki statyny u chorych, którzy osiągnęli docelowe wartości LDL-cholesterolu.

Wyniki wszystkich znanych badań epidemiologicznych jednoznacznie wskazują, że status socjoekonomiczny ma znaczący wpływ na zdrowie (JAMA Intern Med. 2016; 176: 1053). Również Marc Lalonde w swoim, cytowanym powyżej raporcie, podkreślał jego znaczenie. Jedynie Polska odbiega od opisywanej wszędzie na świecie prostej zależności pomiędzy bogactwem, zdrowiem i wykształceniem. W naszym kraju wykształcenie a nie przychody wykazują zależność ze wskaźnikami zdrowia publicznego, co dowodzi jedynie, że w Polsce wykształcenie nie jest gwarantem wysokich dochodów. Analizując związek czynników socjoekonomicznych ze zdrowiem na przykładzie prewencji cukrzycy, autorzy cytują badanie Diabetes Prevention Program (N Engl J Med. 2002;346:393), w którym u osób z nietolerancją węglowodanów wdrożono program interwencyjny lub podano metforminę. Interwencja oparta na modyfikacji diety, zwiększonej aktywności fizycznej była bardziej skuteczna niż farmakoterpia ale także znacznie droższa. Dlatego choroby wynikające ze stylu życia – jak nadciśnienie, narastają w krajach biednych (Circulation 2016; 134: 441), co więcej obciążone są dwukrotnie większą śmiertelnością niż w krajach bogatych.

Prof. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz