Kardiologia, sierpień 2016

Jak zwykle najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym w sierpniu był Europejski Kongres Kardiologiczny. Tym razem stolicą kardiologii był Rzym, a największy kongres kardiologiczny na świecie zgromadził ponad 30 tysięcy uczestników ze 106 krajów. W ciągu 5 dni omówiono 150 różnych tematów na ponad 500 sesjach. Łącznie prezentowanych było prawie 5 tysięcy doniesień zjazdowych. Podczas tegorocznego Kongresu ogłoszono nowe wytyczne dotyczące migotania przedsionków, dyslipidemii oraz stanowisko w zakresie kardioonkologii. Należy jednak pamiętać, że 2 miesiące wcześniej zostały opublikowane nowe wytyczne dotyczące niewydolności serca i prewencji chorób sercowo-naczyniowych. A więc łącznie 5 – prawie tyle samo (jeśli stanowisko ekspertów w sprawie kardioonkologii podciągniemy do zaleceń) co na ubiegłorocznym kongresie w Londynie.

Nowe wytyczne dotyczące AF podkreślają znaczenie zintegrowanej, wielospecjalistycznej opieki nad pacjentem z AF. Tylko takie podejście zapewnia redukcję hospitalizacji, poprawę jakości życia i zmniejszenie śmiertelności w tej najczęstszej tachyarytmii. Kardiogrupa na co dzień – to nie moda, ale wymóg związany ze złożonością i podstępnością AF. Dużo miejsca poświęcono badaniom przesiewowym w kierunku migotania przedsionków oraz leczeniu przeciwkrzepliwemu.

Badania przesiewowe powinny być przeprowadzane (badanie pulsu, ekg) w grupach wysokiego ryzyka arytmii: osoby 65+, po udarze kryptogennym oraz z czynnikami ryzyka tej arytmii. Pacjenci ci mogą bowiem odnieść istotne korzyści z włączenia leczenia przeciwkrzepliwego pod postacią zmniejszonego ryzyka udaru mózgu. Nie zaleca się natomiast stosowania badań genetycznych, jako badań przesiewowych w kierunku AF, poza przypadkami podejrzenia dziedzicznego podłoża arytmii.

Zmodyfikowano skalę EHRA – klasyfikacji objawów związanych z AF, którą wprowadzono przed 6 laty, w wytycznych z 2010 roku. Klasa 2 została bowiem podzielona na podklasy 2a  i 2b: 2a –  objawy łagodne, codzienna aktywność nie jest ograniczona przez arytmię; 2b – objawy umiarkowane, codzienna aktywność nie jest wprawdzie ograniczona przez arytmię, ale pacjent skarży się na odczuwane dolegliwości z nią związane. Autorzy wytycznych bardzo mocno podkreślają znaczenie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i optymalnego leczenia chorób, które prowadzą bądź są ściśle związane z AF. Mowa tu oczywiście o nadciśnieniu tętniczym, niewydolności serca czy wadach serca.

Wytyczne jednoznacznie przedkładają doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K nad antagonistami witaminy K u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, którzy wymagają leczenia przeciwkrzepliwego. Przy wyborze sposobu antykoagulacji należy rozważyć indywidualny profil pacjenta uwzględniając rodzaj AF (zastawkowe lub niezastawkowe), czynność nerek, przewidywaną współpracę z pacjentem, kwestie ekonomiczne oraz preferencje pacjenta. Wyraźnie podkreślono znaczenie zmniejszenia ryzyka krwawienia u pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami poprzez ograniczanie stosowania leczenia przeciwpłytkowego, NLPZ oraz utrzymywanie stabilnego terapeutycznego INR w przypadku pacjentów przyjmujących leki z grupy antagonistów witaminy K. Wytyczne odnoszą się szczegółowo do bardzo trudnego problemu klinicznego, jakim jest wybór momentu powrotu do leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów po udarze niedokrwiennym oraz po krwawieniu  śródczaszkowym. Decyzja taka powinna zastać podjęta przez wielodyscyplinarny zespół (kardiolog, neurolog, neurochirurg, radiolog).

Zamknięcie uszka lewego przedsionka wciąż można rozważyć (a więc bez zmian w stosunku do wcześniejszych  zaleceń – klasa IIb) u pacjentów z przeciwskazaniami do antykoagulantów. Przyznam się, że osobiście spodziewałem się podwyższenia klasy zaleceń dla tej metody do IIa. Przy wyborze strategii kontroli rytmu serca zaleca się od rozpoczęcia leczenia antyarytmicznego, a następnie jeśli postępowanie farmakologiczne jest nieskuteczne zabiegu ablacji, przy czym pacjent może od razu wybrać ablację, jako pierwszą opcję leczenia. Dużo miejsca poświęcono terapii hybrydowej łączącej leczenie zabiegowe (przezskórne i kardiochirurgiczne) AF z lekami antyarytmicznymi.

Czy nowe wytyczne ESC dotyczące dyslipidemii przesuną docelową wartość LDL cholesterolu z < 70 mg/dl na < 55 mg/dl u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową? To był najczęściej dyskutowany temat przed ogłoszeniem wytycznych. Wprawdzie ku rozczarowaniu niektórych granica pozostała niezmieniona, to jednocześnie wytyczne wprowadziły uzupełnienie: „lub obniżenie o co najmniej 50% u pacjentów ze stężeniem LDL cholesterolu pomiędzy 70 – 135mg%”. W tej ostatniej sytuacji możemy sobie wyobrazić, że u pacjenta, który ma stężenie LDL cholesterolu 80 mg/dl powinniśmy dążyć do osiągnięcia stężenia poniżej 40 mg/dl. W większości takich przypadków stosując połączenie najwyższej dawki mocnej statyny z ezetimibem nie jesteśmy jednak w stanie osiągnąć tak niskiej wartości.

Chyba, że sięgniemy po inhibitory PCSK9. W zaleceniach podkreślono wysoką skuteczność tej grupy leków w redukcji stężenia LDL cholesterolu. Czy przełoży się to na zmniejszenie ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego i odległe bezpieczeństwo pacjentów ? Dotychczasowe badania kliniczne, w których śmiertelność oraz incydenty sercowo-naczyniowe były drugorzędowym celem wskazują na pozytywną odpowiedź. Leki te po raz pierwszy pojawiły się w tegorocznych wytycznych z klasą zaleceń IIb, a więc można rozważyć ich zastosowanie u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka  (ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat powyżej 10%). W przypadku pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną mają one nawet wyższą klasę zaleceń IIa.

Nowe wytyczne zalecają badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii u wszystkich dorosłych, mężczyzn od 40 roku życia i kobiet od 50 roku życia. Autorzy podnoszą fundamentalne znaczenie oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie tablic SCORE u osób bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek. Wzorem wcześniejszych wytycznych utrzymane zostały cztery kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego: bardzo wysokie, wysokie, umiarkowane i niskie. Wytyczne kończą się obszernym rozdziałem opisującym postępowanie w 14 różnych sytuacjach klinicznych, między innymi u dzieci, kobiet, osób w wieku podeszłym, z cukrzycą, chorobą wieńcową, czy udarem mózgu.

Trzeci ważny dokument, który miał być prezentowany na ubiegłorocznym Kongresie ESC w Londynie, to stanowisko ESC  dotyczące prewencji i leczenia chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z nowotworem. Wprawdzie stanowisko ESC plasuje się niżej w stosunku do wytycznych, to znaczenie tego dokumentu wydaje się nie do przecenienia. Wraz z wydłużeniem życia współwystępowanie chorób serca i naczyń z chorobami nowotworowymi staje się coraz częstsze. Łączą je wspólne czynniki ryzyka takie jak palenie papierosów czy otyłość.

W dokumencie omówiono szczegółowo powikłania sercowo-naczyniowe związane z kardiotoksycznością chemioterapeutyków i radioterapii, takie jak uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i przewodzenia, niedokrwienie mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze oraz incydenty zakrzepowo-zatorowe. Dużo miejsca poświęcono jednemu z największych problemów współczesnej onkologii, jakim jest dysfunkcja skurczowa mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią, a zwłaszcza antracyklinami, która może wystąpić wiele lat od zakończenia chemioterapii. Dlatego też u każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowego, włączyć optymalne postępowanie kardiologiczne i monitorować stan układu krążenia (ekg, echo serca, biomarkery takie jak stężenie troponiny czy BNP).

W momencie rozpoczęcia chemioterapii należy rozważyć włączenie terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE). Terapia taka zmniejsza ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego, w tym kardiomiopatii poantracyklinowej. W przypadku osób z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory należy rozważyć leczenie złożone inhibitorem ACE lub sartanem z beta-adrenolitykiem u wszystkich chorych, zarówno w trakcie terapii onkologicznej, jak i po jej zakończeniu. Pod koniec dokumentu autorzy ze względu na stale wzrastającą liczbę pacjentów z chorobami nowotworowymi i schorzeniami kardiologicznymi, zachęcają do tworzenia wyspecjalizowanych ośrodków kardioonkologicznych. Nie ma wątpliwości, że najbliższe lata przyniosą wiele nowych informacji w zakresie kardioonkologii, które przyczynią się do bardziej jednoznacznych rekomendacji pod postacią wytycznych ESC.

Tak jak zwykle na Kongresie przedstawiano wiele interesujących i ważnych dla codziennej praktyki badań klinicznych takich jak: ENSURE-AF, SAVE, DANISH, NORSTENT, REM-HF i MORE-CARE.

Badanie ENSURE-AF, to dotychczas największe prospektywne, randomizowane badanie dotyczące zastosowania nowych antykoagulantów (w tym przypadku edoksabanu) w przygotowaniu do kardiowersji elektrycznej pacjentów ze świeżo wykrytym niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF). Badanie wykazało, że u pacjentów ze świeżo rozpoznanym AF podanie edoksabanu na co najmniej 2 godziny przed kardiowersją elektryczną połączone z wykluczeniem skrzepliny w lewym przedsionku za pomocą przezprzełykowego badania echokardiograficznego jest bezpiecznym i porównywalnym do tradycyjnego 3 tygodniowego okresu leczenia przeciwkrzepliwego z zastosowaniem antagonisty witaminy K/enoksparyny. Warto podkreślić, że do omawianego badania włączono ponad 2 tysiące pacjentów ze świeżo wykrytym AF, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy edoksabanu lub enoksaparyny/warfaryny. Złożony punkt końcowy obejmujący udar mózgu, zawał serca i zgon sercowo-naczyniowy wystąpił u 0.5% pacjentów z grupy edoksabanu i 1% z grupy enoksaparyny/warfaryny. Tak więc badanie ENSURE-AF wprowadza nową opcję terapeutyczną u pacjentów z AF mających wskazania do kardiowersji elektrycznej. Pozwala ona na uniknięcie 3 tygodniowego okresu przygotowawczego przed zabiegiem kardiowersji, a tym samym jest przyjazna zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.

CPAP (Continous Positive Airway Pressure), czyli stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych nie zapobiega incydentom sercowo-naczyniowym u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA) i towarzyszącą chorobą sercowo-naczyniową. To sensacyjny wynik badania SAVE, którego najmniej spodziewali się autorzy badania. Łącznie do badania zrandomizowano 2,717 pacjentów do grupy stosującej CPAP i grupy kontrolnej. Po około 3.7 lat obserwacji złożony punkt końcowy obejmujący zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, udar mózgu oraz hospitalizacje z powodu TIA, niestabilnej choroby wieńcowej i niewydolności serca wystąpił z podobną częstością w grupie z CPAP i bez CPAP (17% vs 15.4%). Na szczęście potwierdziły się wcześniejsze badania wskazujące na korzystny wpływ CPAP na jakość życia oraz zmniejszenie częstości występowania depresji. Dlaczego CPAP nie zmniejszał ryzyka sercowo-naczyniowego? Czy może to być związane ze zbyt krótkim czasem stosowania CPAP w ciągu nocy?

Kolejne badanie prezentowane na Kongresie w Rzymie, którego wyniki nas zaskoczyły, to duńskie badanie DANISH, w którym implantowane kardiowertery-defibrylatory (ICD) nie poprawiały rokowania pacjentów ze skurczową niewydolnością serca niezwiązaną z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Wyniki badania DANISH poddają pod wątpliwość opublikowane przed 3 miesiącami zalecenia z wytycznych niewydolności serca dotyczących prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego w grupie osób z kardiomiopatią nieniedokrwienną. Warto podkreślić, że do tego randomizowanego badania klinicznego włączono pacjentów, którzy wyjściowo spełniali kryteria implantacji ICD, a więc mieli niską frakcją wyrzutową (<= 35%) i byli optymalnie leczeni farmakologicznie. Po ponad 5 letniej obserwacji nie stwierdzono różnic w zakresie śmiertelności pomiędzy grupą, w której implantowano ICD w porównaniu do grupy kontrolnej bez ICD (21.6% vs 23.4%). Jednocześnie jednak częstość nagłych zgonów sercowych (SCD) była dwukrotnie niższa w grupie ICD w stosunku do grupy kontrolnej (4.3% vs 8.2%). Tak więc ICD spełniło swoje zadanie zmniejszając dwukrotnie ryzyko SCD. Dlaczego nie przełożyło się to na zmniejszenie śmiertelności?  W licznych komentarzach do badania wymieniano wiele potencjalnych przyczyn: pacjenci z niewydolnością serca niezwiązaną z niedokrwieniem mięśnia sercowego mają niższe ryzyko SCD w porównaniu do chorych z niedokrwienną niewydolnością serca; w grupie z implantowanym ICD u 5% doszło do infekcji układu ICD, które w połowie przypadków doprowadziło do konieczności usunięcia elektrody i ICD. Mogło to również wpłynąć na zwiększenie zgonów w tej grupie pacjentów; nie bez znaczenia na poprawę rokowania wszystkich pacjentów miała również optymalna farmakoterapia (90% inhibitor ACE/sartan, 90% beta-adrenolityk) oraz zastosowanie u 60% chorych stymulacji resynchronizującej. Analiza w podgrupach wykazała, że ICD poprawiają rokowanie u pacjentów w wieku poniżej 68 roku życia, co zdaniem autorów związane jest z mniejszą liczbą chorób współistniejących. A więc jak zawsze najważniejsza jest indywidualizacja postępowania.

Patients treated with DES do not live longer” – to sensacyjny tytuł z pierwszej strony środowego, ostatniego dnia obrad, gazety kongresowej. W badaniu NORSTENT (the Norwegian Coronary Stent Trial) stenty metalowe (BMS) wykazały się podobną skutecznością jak stenty powlekane (DES) mierzoną częstością występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zgon i zawał serca niezakończony zgonem w trakcie 6 letniej obserwacji ponad 9 tysięcy chorych ze stabilną chorobą wieńcową lub ostrym zespołem wieńcowym. Pomimo to, jak można było się spodziewać, częstość koniecznych ponownych rewaskularyzacji była istotnie wyższa w grupie BMS w stosunku do grupy DES (19.8% vs 16.5%; p <0.001). Jednocześnie nie obserwowano więcej przypadków zakrzepicy w grupie DES, co było stwierdzane w stentach DES pierwszej generacji. W komentarzach podkreślano, że wprowadzone w stentach metalowych ulepszenia, takie jak zmiana składu metali i cieńsze przęsła spowodowały, że mogły one konkurować z drugą generacją stentów DES. Biorąc jednak pod uwagę postęp technologiczny jaki obserwujemy w zakresie stentów DES oraz wytyczne ESC preferujące stosowanie stentów DES nie ma wątpliwości, że stenty BMS przechodzą do historii.

Telemonitoring u chorych z niewydolnością serca (REM-HF i MORE-HF) nie poprawia rokowania oraz nie wpływa na zmniejszenie ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca. To zaskakujący wynik w kontekście wcześniejszego korzystnego dla telemonitoringu badania IN-TIME. Być może obserwowane różnice wynikają ze sposobu telemonitoringu – przekazywanych danych i czasu reakcji na uzyskane informacje orz użytego sprzętu.

Bogaty czy biedny? Żonaty czy rozwiedziony? To ważne czynniki prognostyczne kolejnego zawału serca lub udaru mózgu u pacjentów, którzy przebyli zawał serca. Szwedzkie badanie obserwacyjne objęło ponad 30 tysięcy pacjentów po zawale serca. Okazało się, że osoby z najwyższym przychodem rocznym (piąty kwintyl) mają aż o 36% niższe ryzyko powtórnego zawału serca w stosunku do najniższych przychodów (pierwszy kwintyl). Z kolei osoby rozwiedzione miały o 14% wyższe ryzyko zawału serca w porównaniu do osób pozostających w stałym związku. Tak więc aktualne skale oceny ryzyka sercowo-naczyniowego po przebytym zawale serca powinny być uzupełnione o status socjoekonomiczny pacjenta.

Prof. Grzegorz Opolski