Nadciśnienie, sierpień 2016

Przeglądając współczesne podręczniki badania klinicznego, zwłaszcza pisane w języku polskim, można zauważyć, że wiele z nich nie zauważa postępu medycyny i powszechnego dostępu do metod diagnostycznych pozwalających na obiektywną ocenę narządów czy układów. Przykładowo, zdjęcie klatki piersiowej lepiej określa wielkość serca niż opukiwanie granic jego stłumienia  – nadal zalecane w wielu uczelniach medycznych. Schemat badania fizykalnego (przedmiotowego) wymaga zmiany uwzględniającej dostępność nowych metod, na co słusznie zwracają uwagę autorzy artykułu cytowanego w bieżącym serwisie (JAMA 2016; 315: 2391). Krytyka badania fizykalnego nie oznacza, że można z niego zrezygnować!  Jest to nadal istotny element w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. Przykład – jak rozpoznać istniejący bronchospazm i jego ustępowanie w trakcie terapii? Tylko osłuchiwaniem! Badanie fizykalne to także oddziaływanie na pacjenta przy użyciu  techniki dawnych szamanów, którzy skutecznie leczyli wiele chorób nakładaniem rąk.

Nawyki lekarzy bywają równie trudne do zmiany jak przyzwyczajenia pacjentów. Najlepszym dowodem brak efektów walki z otyłością, która już we wszystkich regionach globu staje się powszechna epidemią. Amerykanie, podkreślają, że pomimo licznych badań, akcji propagandowych i powszechnej świadomości zagrożeń jakie niesie nadmierna masa ciała, sytuacja epidemiologiczna w USA nie poprawiła się (JAMA 2016; 315: 2277). Oświata i edukacja prozdrowotna przegrywa z marketingiem i reklamą wielkich koncernów. Porównując wielkość nakładów na oświatę i reklamę wynik tej konfrontacji nie powinien dziwić. W Polsce obserwujemy stale rosnącą liczbę osób otyłych i jeśli sprawdzą się prognozy oparte na danych z serii badań NATPOL, za 10 lat populacja ta zwiększy się o połowę. Wobec małej skuteczności dotychczas stosowanych metod należy zastanowić się nad zmianą stosowanej strategii. Może na początek warto skupić wysiłki na grupach największego ryzyka? Według danych prof. Anny Fijałkowskiej, w naszym kraju należy do niej grupa dziewcząt, starszych nastolatek, u których w największym stopniu obserwuje się ryzykowne zachowania zdrowotne (wzrost masy ciała, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej).

Amerykanie analizując zmiany wskaźników umieralności sercowo-naczyniowej zauważają, że korzystne trendy uległy wyhamowaniu w ostatnich latach, co zmniejsza szanse osiągnięcia wytyczonego przez American Heart Association celu jakim jest redukcja śmiertelności sercowo-naczyniowej o 20% w latach 2010-2020 (JAMA Cardiol 2016; 1: 599). Spłaszczenie krzywej korzystnego trendu pojawiło się w roku 2011. Niektórzy badacze uważają, że przyczyną jest właśnie epidemia otyłości, która niweluje korzyści związane z lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego czy spadkiem liczby palaczy. Podobne zjawisko wystąpiło także w naszym kraju, tylko w roku 2008, co również uczyniło nierealnym cel programu POLKARD w latach 2003-2012, czyli  zmniejszenie umieralności przedwczesnej (u osób poniżej 65 roku życia), o co najmniej 30%. W odniesieniu do krajowych danych przyczyny zjawiska „spłaszczenia” trendu nie udaje się wyjaśnić.

Oczywiście, najbardziej skuteczną metodą redukcji śmiertelności jest prewencja pierwotna oparta na prozdrowotnym stylu życia: dieta, ruch i brak używek. Dobroczynne działanie wysiłku fizycznego wynika nie tylko z dodatkowego wydatku kalorycznego i zmniejszenia szansy  rozwoju otyłości. Artykuł Jennifer Abbasi z zespołu redakcyjnego JAMA opisuje historię ruchu społecznego  zachęcającego do spacerów (JAMA 2016; 316: 382). Warto przypomnieć, że korzyści z aktywności fizycznej występują także przy braku wpływu na masę ciała. Ostatnie dane wskazują, że 1 godzina umiarkowanego wysiłku fizycznego (np. chodzenia) równoważy niekorzystne działanie 8-godzinnego siedzenia w ciągu doby (Lancet online July 27)!

Nawiązując po raz kolejny (i nie ostatni) do danych z USA, można prześledzić jak porady żywieniowe i stanowiska ekspertów wpływają na zachowania ludzi (JAMA 2016; 315: 2542). Od 1999 roku zgodność sposobu odżywiania się populacji z zaleceniami ekspertów uległa niewielkiej zmianie, na szczęście we właściwym kierunku. Jeszcze raz trzeba odwołać się do artykułu o porażce w walce z otyłością. Jak często w telewizji pojawiają się reklamy zdrowej żywności czy zachęty do aktywności ruchowej? Promowany przez dominując media aktywność związana z wysiłkiem fizycznym to oglądanie transmisji z wydarzeń sportowych. Znamy wroga – czas rozpocząć z nim wojnę!

Jedną z niewielu używek, która wydaje się nie szkodzić zdrowiu jest kawa. Od prawie 30 lat poszukuje się związku pomiędzy spożyciem tego napoju a ryzykiem różnych schorzeń. Biorąc pod uwagę czas ekspozycji na składniki palonych ziaren istnieje szansa, że badania epidemiologiczne mogą znaleźć taką zależność. Pierwsze doniesienia dotyczyły zwiększonego ryzyka raka trzustki, jednak dalsze obserwacje jednoznacznie wykluczyły taki związek. Co więcej, epidemiologia XXI wieku znajduje jedynie korzyści płynące z picia kawy, które podsumowuje zamieszczone opracowanie międzynarodowego zespołu badaczy (Compreh Rev Food Sci Food Saf 2016; 15: 671). Chorzy zawsze pytają o wpływ kawy na wartość ciśnienia tętniczego. Dysponujemy wynikami badań dających obiektywną ocenę. Ostra ekspozycja na kofeinę może wywołać wzrost ciśnienia nawet do 10 mm Hg u osób, które rzadko piją kawę, natomiast u „kawoszy” efekt ten jest niewielki lub nie występuje w ogóle. Wyniki badań nad spożyciem kawy i ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego są niejednoznaczne, niektóre z nich wskazują, że także inne niż kofeina składniki kawy mogą wpływać na układ krążenia. Odpowiedź na kofeinę modyfikuje uwarunkowana genetycznie zdolność do jej metabolizmu. Uważa się, że szybki metabolizm nasila reakcję presyjną po wypiciu kawy. Należy także wspomnieć, że sugeruje się związek picia kawy z występowaniem lęku, bezsenności, drżenia, kołatania serca czy ubytkiem masy kostnej (J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 1043).

Na koniec, powraca badanie, które już przedstawione zostało w uprzednim miesiącu. Tym razem komentarz dotyczący nadużywania rozpoznania „pilnego nadciśnienia” (hypertensive urgency). Jeśli wzrostowi ciśnienia nie towarzyszą objawy (ból w klatce piersiowej, głowy, krwawienie z nosa, duszność, zaburzenia z układu nerwowego) to mamy do czynienia z izolowanym wzrostem ciśnienia tętniczego, który nie wymaga hospitalizacji ani specjalnego doraźnego działania (JAMA Intern Med. 2016; 176: 988).

Prof. Zbigniew Gaciong