Kardiologia, lipiec 2016

Szybka stratyfikacja ryzyka u chorych z niewydolnością serca (na wzór ostrego zespołu wieńcowego) jest niezwykle istotna w wyborze najbardziej optymalnego sposobu postępowania terapeutycznego w tej grupie chorych. Czy osłuchiwanie serca może być przydatne w stratyfikacji ryzyka u chorych z niewydolnością serca w dobie powszechnego stosowania echokardiografii i biomarkerów? Obecność i głośność III tonu serca czy szmeru niedomykalności mitralnej nie mają jednak jak dotąd jednoznacznie określonej wartości prognostycznej. Dodatkowo zastosowanie osłuchiwania serca jest ograniczone dużą zmiennością w wysłuchiwaniu tych zjawisk pomiędzy poszczególnymi lekarzami. Od kilku lat dostępne jest na rynku urządzenie łączące w sobie dane elektrokardiograficzne z tonami serca – AUDICOR, będący współczesną wersją fonokardiografii. Pozwala ono na podstawie 10 sekundowej rejestracji zjawisk akustycznych i zapisu EKG wyliczyć, za pomocą dedykowanego oprogramowania komputerowego, szereg parametrów, które określają stopień dysfunkcji lewej komory (między innymi: czas aktywacji elektromechanicznej – trwający od początku zespołu QRS do składowej mitralnej I tonu, czas skurczu lewej komory, czy głośność III tonu itd.). Wang i wsp. ocenili wartość wybranych parametrów uzyskiwanych przy pomocy urządzenia AUDICOR (skala głośności III tonu oraz  wskaźnik dysfunkcji skurczowej lewej komory – SDI) w określaniu rokowania pacjentów z ciężką niewydolnością serca (Wang S, et al. Prognostic value of acoustic cardiography in patients with chronic heart failure. International Journal of Cardiology 2016;219:121). Badaniem objęto ponad 450 pacjentów z niewydolnością serca (średni wiek 76 ± 11 lat), spośród których 36% zmarło w czasie prawie 1.5 rocznej obserwacji (27% z przyczyn sercowych). W analizie wieloczynnikowej wykazano, że wskaźnik SDI ≥5 i S3 ≥4 były obok wieku, wartości ciśnienia skurczowego, stężenia hemoglobiny, mocznika i albumin w surowicy krwi oraz przyjmowania inhibitora ACE i beta-adrenolityku niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu. Czy wyniki pracy Wanga i wsp. przyczynią się do szerszego stosowania urządzenia AUDICOR ? Nie sądzę. Natomiast dla mnie jest to kolejny argument przemawiający za tym, że warto posiąść sztukę osłuchiwania serca, która może służyć nie tylko diagnostyce, ale również ocenie rokowania u pacjentów z niewydolnością serca.

Nadal poszukujemy nowych czynników ryzyka wystąpienia tachyarytmii komorowych u pacjentów z niewydolnością serca. Od kilku lat duże nadzieje budzi wykorzystanie rezonansu magnetycznego serca (MR) z późnym wzmocnieniem gadolinium. Stwierdzenie zwłóknienia mięśnia sercowego stanowi bowiem wysokie zwiększone ryzyko wystąpienia tachyarytmii komorowych niezależnie od etiologii niewydolności serca. Dotychczas opublikowane na ten temat prace poświęcone były jednak niewielkim grupom chorych, składającym się z co najwyżej kilkaset chorych. Dlatego też metaanaliza 19 takich badań  obejmująca prawie 3 tysięcy chorych z czasem obserwacji równym 2.8 lat pozwala bardziej precyzyjnie określić wartość diagnostyczną tej metody w przewidywania ryzyka wystąpienia tachyarytmii komorowych u pacjentów z niewydolnością serca (Diserton M, et al. Myocardial Fibrosis Assessment by LGE Is a Powerful Predictor of Ventricular Tachyarrhythmias in LV Dysfunction. Am Coll Cardiol Img. 2016; doi:10.1016/j.jcmg.2016.01.033). Wyniki metaanalizy wykazały, że w grupie chorych, u których stwierdzono zwłóknienie mięśnia sercowego techniką późnego wzmocnienia gadolinem ryzyko wystąpienia tachyarytmii komorowej było prawie 6-krotnie, a w podgrupie z frakcją wyrzutową lewej komory ≤30% aż 10-krotnie większe w porównaniu do grupy bez obecności zwłóknienia. Dlatego też trudno oprzeć się sugestii autorów artykułu, którzy twierdzą że badanie MR serca powinno znaleźć zastosowanie w kwalifikacji do wszczepienia ICD, zwłaszcza w grupie chorych z niską frakcją wyrzutową.

Nowe urządzenie do kardiochirurgicznego małoinwazyjnego leczenia ciężkiej niedomykalności mitralnej przeszło z sukcesem pierwsze próby kliniczne (Gammie JS, et al. Transapical Beating-Heart Mitral Valve Repair With an Expanded Polytetrafluoroethylene Cordal Implantation Device. Initial Clinical Experience. Circulation. 2016;134. DOI: 10.1161/CIRCULATION. July 19, 2016). Zasadniczą częścią urządzenia są sztuczne poliuretanowe przewody, które z jednej strony są przywiązane do płatków zastawki mitralnej a z drugiej do nasierdzia. Urządzenie wprowadzane jest przez niewielkie nakłucie ściany lewej komory w okolicy koniuszka serca na „bijącym sercu”, a ustalenie optymalnej długości sztucznych nici dokonuje się pod kontrolą echokardiograficzną. Co istotne, pacjent może opuścić szpital już na drugi dzień po zabiegu. Warto podkreślić, że w tym badaniu brały udział dwa polskie ośrodki kardiochirurgiczne z Warszawy i Krakowa.

Inhibitory układu renina-angiotensyna (RAS) zmniejszają ryzyko nawrotu dolegliwości oraz zgonu u pacjentów z anginą Prinzmetala – to wnioski z badania Choi i wsp. opublikowanego na łamach J Am Heart Assoc (Choi BG, et al. Impact of RAS Inhibitors on LongTerm Clinical Outcomes of Patients With Coronary Artery Spasm. J Am Heart Assoc. 2016; 5: e003217 originally published July 21, 2016 doi: 10.1161/JAHA). Do badania włączono ponad tysiąc pacjentów z potwierdzonym kurczem tętnicy wieńcowej po podaniu acetylocholiny w trakcie koronarografii. W ciągu 5-letniego okresu obserwacji w grupie, która przyjmowała inhibitor RAS nawrót anginy Prinzmetala stwierdzono u 8.7% w porównaniu do 14.1% w grupie bez inhibitora RAS. Należy uznać, że korzystny efekt inhibitora RAS w tej grupie pacjentów wynika z dysfunkcji śródbłonka, która jest przyczyną kurczu tętnicy wieńcowej. Myślę, że wyniki powyższego badania dają lekarzom nowy i skuteczny „oręż” w walce z nawrotem tej rzadkiej i niezwykle objawowej jednostki chorobowej jaką jest angina Prinzmetala.

W prewencji niedokrwiennego udaru mózgu istotne znaczenie odgrywa wykrycie bezobjawowego migotania przedsionków. Nic dziwnego, że obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają badania przesiewowe w tym kierunku u osób powyżej 65 roku życia. Na rynku pojawiają się nowe urządzenia i aplikacje do wykrywania tej arytmii. Jedną z nich jest aplikacja oparta na kamerze smartfona wykorzystująca technikę pletyzmograficzną do analizy fali tętna (Chan P-H, et al. Diagnostic Performance of a Smartphone Based Photoplethysmographic Application for Atrial Fibrillation Screening in a Primary Care Setting. J Am Heart Assoc. 2016; 5: e003428 originally published July 21, 2016 doi: 10.1161/JAHA.116.003428). Do omawianego badania włączono ponad tysiąc osób bez wywiadu arytmii z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka migotania przedsionków (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wiek 65+), spośród których napad arytmii stwierdzono u prawie 3% osób. Badana technika okazała się wiarygodna i porównywalna z bezpośrednią rejestracją EKG za pomocą zwalidowanej aplikacji AliveCor. Tak więc zyskujemy nowe i proste narzędzie oparte na kamerze smartfona do przesiewowego wykrywania migotania przedsionków.

Klasyfikacja niewydolności Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego NYHA (New York Heart Association) została po raz pierwszy zaproponowana w 1928 roku. Po drodze przeszła kilka modyfikacji, spośród których ostatnia miała miejsce w 1994 roku. Ze względu na swoją prostotę i stopień rozpowszechnienia, jest najczęściej używaną skalą w codziennej praktyce klinicznej, zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. Na ile sprawdza się klasyfikacja NYHA w przypadku pacjentów z zachowaną funkcją skurczową lewej komory? W JACC ukazała się publikacja dotycząca prospektywnej oceny klinicznej, hemodynamicznej, obrazowej i laboratoryjnej klasyfikacji NYHA u chorych z zachowaną funkcją skurczową lewej komory (Dalos D, et al. Functional Status, Pulmonary Artery Pressure, and Clinical Outcomes in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2016;68:189). Badaniem objęto prawie 200 chorych, a średni czas obserwacji wyniósł 2 lata. Pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa III i IV) mieli gorszą funkcję rozkurczową lewej komory i obciążenie prawej komory w porównaniu do pacjentów z klasą NYHA I i II. Znalazło to swoje odbicie również w stężeniu NT-proBNP. Ponadto, pacjenci w klasie NYHA III i IV mieli gorsze przeżycie i byli częściej hospitalizowani z powodu zaostrzenia niewydolności serca w porównaniu do chorych w klasie NYHA I i II. Tak więc kolejny raz klasyfikacja NYHA pozytywnie przeszła weryfikację.

Nowa „mega” metanaliza obejmująca ponad 10 mln dorosłych osób i oceniająca związek pomiędzy wskaźnikiem masy ciała (BMI) a umieralnością ukazała się na łamach czasopisma Lancet (Body-Mass Index and All-Cause Mortality: Individual-Participant-Data Meta-Analysis of 239 Prospective Studies in Four Continents. Lancet 2016 Jul 13;EPub Ahead of Print, The Global BMI Mortality Collaboration). Dla redukcji wpływu innych czynników ryzyka autorzy metaanalizy dodatkowo wykluczyli osoby palące i z obecnością chorób przewlekłych. Ponadto czas obserwacji włączonych badań musiał wynosić co najmniej 5 lat. W efekcie ostateczną analizą objęto 4 mln osób. Badanie wykazało linijną zależność pomiędzy BMI a umieralnością, poczynając od wartości BMI >25 kg/m2. Należy podkreślić, że podobne zależności obserwowano w Ameryce Północnej, Europie, Azji oraz Australii z Nową Zelandią.

Zawał okołooperacyjny występujący u chorych poddanych operacjom pozasercowym nie jest rzadki, o czym przekonaliśmy się po powszechnym wprowadzeniu do użytku klinicznego wysokoczułych troponin. Co istotne, śmiertelność wśród chorych, u których doszło do zawału serca po operacji pozasercowej jest wysoka. Parashar i wsp. przeanalizowali ponad tysiąc chorych, u których doszło do zawału serca w ciągu tygodnia od operacji niekardiochirurgicznej (Parashar A, et al. Percutaneous Intervention for Myocardial Infarction After Noncardiac Surgery: Patient Characteristics and Outcomes. Am Coll Cardiol 2016;68:329). Śmiertelność 30-dniowa wśród chorych poddanych PCI w zawale serca z uniesieniem ST wynosiła aż 31% (STEMI), przy 8.5% dla zawału serca bez uniesienia odcinka ST. Należy podkreślić, że przytoczone wartości procentowe istotnie przewyższają śmiertelność w porównaniu do ogólnej populacji pacjentów z zawałem serca. Ponadto, do czynników ryzyka zgonu w 30-dniowej obserwacji po operacji niekardiochirurgicznej należały krwawienie po zabiegu PCI, stężenie troponiny T świadczące o wielkości zawału oraz obecność choroby tętnic obwodowych. Być może w niedalekiej przyszłości zawał serca występujący u chorych poddanych operacji niekardiochirugicznej zostanie włączony do czynników wysokiego ryzyka, implikując konieczność bardziej agresywnego i wcześniejszego leczenia rewaskularyzacyjnego.

Prof. Grzegorz Opolski