„Krócej znaczy lepiej” – nowy dogmat antybiotykoterapii?

Brad Spellberg. The New Antibiotic Mantra – ” Shorter Is Better” JAMA Intern Med online

A.D. 321 cesarz rzymski Konstantyn Wielki oficjalnie usankcjonował siedmiodniowy system liczenia dni tygodnia. W nowoczesnej erze medycyny opartej na dowodach ten 1695-letni dekret wciąż pozostaje podstawowym odniesieniem dla czasu trwania antybiotykoterapii.

Standardowy okres stosowania antybiotyków w pozaszpitalnym zapaleniu płuc (ZP) wynosi 7 – 14 dni. W przeszłości pojawiały się doniesienia, że krótszy czas terapii (3-5 dni) przy ZP o mniej nasilonych objawach jest równie skuteczny co dłuższe schematy. W JAMA Internal Medicine ukazał się  komentarz do pracy  z tego samego numeru pisma, w której Uranga i wsp porównali krótszy vs dłuższy czas antybiotykoterapii u hospitalizowanych pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc.

W tym randomizowanym badaniu lekarz wybierał stosowany antybiotyk, który ordynowany był chorym przez 5 dni. Po tym okresie w grupie kontrolnej pacjenci dalej kontynuowali terapię, zaś w grupie eksperymentalnej leczenie zostało przerywane jeśli w ostatnich 48h chorzy nie gorączkowali, ani nie prezentowali więcej niż jednej oznaki niestabilności klinicznej (hipotensja, tachykardia, tachypnoe, hipoksja) – kryterium to spełniło 70,1% pacjentów tej grupy. Chociaż pacjenci przyjęci do oddział intensywnej opieki medycznej zostali wykluczeni z badania, znaczna liczba (około 40%) chorych w obu ramionach miała oszacowany indeks ciężkości ZP ((Pneumonia Severity Index ) na IV do V, co wskazuje duże nasilenie choroby.

Pacjenci w grupie eksperymentalnej otrzymywali lek średnio 5 dni vs 10 dni w grupie kontrolnej. We wszystkich punktach końcowych krótka terapia była tak samo skuteczna jak dłuższa.  W grupie pacjentów z najcięższą postacią ZP (indeks ciężkości IV-V), w 30-dniowej obserwacji sukces w leczeniu były istotnie wyższy dla krótszej vs standardowej terapii (93,1% vs 80,3%; p = 0,04).  Ponadto częstość ponownych przyjęć do szpitala była istotnie niższa w przypadku pacjentów otrzymujących krótki schemat (1,4% vs 6,6%; p = 0,02).

Poza gruźlicą, w której patogen wykazuje wolną replikację,w pozostałych uprzednio badanych infekcjach bakteryjnych krótszy czas antybiotykoterapii był równie skuteczny jak dłuższy. Przeprowadzono takie badania w szpitalnym zapaleniu płuc (3-5 vs 7-10 dni), odmiedniczkowym zapaleniu nerek (≤ 8 vs 10-15 dni), zakażeniach wewnątrzbrzusznych (4 vs 10 dni), zaostrzeniach zapalenia oskrzeli (≤ 5 vs ≥ 7 dni), ostrych bakteryjnych zapaleniach zatok (5 vs 10 dni) i cellulitis (5-6 vs 10 dni).

Poglądy o potrzebie przedłużania antybiotykoterapii wywodziły się z  obaw przed nawrotem choroby. Niemniej jednak badania wskazują, że nawracające infekcje związane są reinfekcją, a nie nawrotem tego samego zakażenia (różne serotypy bakteryjne). W tym kontekście nielogiczny jest też dogmat, że przedłużone leczenie po ustąpieniu objawów zapobiega antybiotykooporności poprzez skuteczniejszą eliminację patogenu. Wręcz przeciwnie, są dane że dłuższe terapie ZP skutkują wzrostem antybiotykooporności.

Nowoczesna koncepcja, mówiąca o tym żeby kontynuować leczenie infekcji bakteryjnej tylko do momentu poprawy klinicznej, wydaje się być jak najbardziej trafna. Należy zmienić dogmat o konieczności kontynuacji przepisanej terapii. Pacjenci powinni być informowani, że gdy objawy choroby ustąpią przed ukończeniem przepisanej terapii powinni skomunikować się z   lekarzem, aby ustalić możliwość przerwania leczenia wcześniej. W opinii autora  komentarza stary dogmat powinien być zastąpiony nowym: ,,krócej znaczy lepiej”

Na podstawie JAMA Internal Medicine, 25 lipca 2016

Opracowała Emilia Kudraszew