Nadciśnienie, lipiec 2016

Po raz kolejny, a z pewnością nie ostatni, w serwisie pojawia się badanie SPRINT (Hypertension 2016; 68:3), tym razem jako komentarz do Kanadyjskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym. W tym kraju – jako pierwszym, wyniki badania przełożyły się na oficjalne wytyczne opublikowane w maju bieżącego roku (Can J Cardiol 2016; 32: 569).  Autorzy dokumentu  zalecają intensywną redukcję ciśnienia tętniczego (<120 mm Hg skurczowego) w grupie chorych wysokiego ryzyka zdefiniowaną jako populacja SPRINT.  Jednak w podstawowej rekomendacji, Kanadyjskie wytyczne utrzymują dotychczasowe cele <140 mm Hg/<90 mm Hg w populacji ogólnej, dla grupy 80+<150 mm Hg, a dla pacjentów z cukrzycą <130/80 mm Hg.

W izbach przyjęć wszystkich szpitali w Polsce często pojawiają się – i są następnie hospitalizowani, pacjenci ze „skokami” ciśnienia tętniczego. Zazwyczaj wartości >180/110 mm Hg uważa się za wskazanie do natychmiastowej hospitalizacji.  Tymczasem analiza losów takich chorych, którzy zostali odesłani do domu (JAMA Intern Med 2016; 176: 981) wykazuje, że ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w kolejnych 6 miesiącach jest niewielkie (<1,0%), pomimo że ciśnienie w trakcie wizyty w izbie przyjęć wynosiło średnio 198/107 mm Hg! W praktyce, u większości takich chorych „skok” ciśnienia jest zwykle objawem  zaburzeń emocjonalnych czy napadu lęku. Warto zauważyć, że nie ma „skaczącego” nadciśnienia tętniczego – wartości ciśnienia tętniczego u każdego podlegają krótkoterminowym – niejednokrotnie znacznym, wahaniom. Zawsze należy pamiętać – co wyniki cytowanej pracy potwierdzają – leczyć należy chorego a  nie milimetry słupa rtęci.

Wśród osób zgłaszających „skoki” ciśnienia często napady leku wiążą się z obawą przed powikłaniami, zwłaszcza udarem. Niejednokrotnie pacjenci sami przebyli epizod naczyniowo-mózgowy lub mają ofiarę udaru wśród swoich najbliższych. Większości udarów można uniknąć czego dowodzą 2 publikacje w piśmie Lancet, które ukazały się nieomal w tym samym czasie. W serwisie cytujemy ogromną analizę epidemiologiczną, która wykorzystuje dane z 188 krajów i została przeprowadzona w ramach projektu Global Burden of Disease Study finansowanego przez fundację Gate’sów (Lancet Neurol. 2016; 15: 913). Równocześnie (15 lipca) na stronie internetowej pisma Lancet pojawiły się wyniki kolejnej edycji badania INTERSTROKE, w którym w 32 krajach uczestniczyło 13 447 pacjentów z udarem oraz 13 472 osoby tworzące odpowiednio dobraną grupą kontrolną. Ostateczny wniosek płynący z obu projektów jest identyczny: można zapobiec 9 z 10 udarów! Lista czynników zwiększających ryzyko i chroniących przed udarem wygląda identycznie w obu badaniach. Najgroźniejszym czynnikiem ryzyka pozostaje nadciśnienie tętnicze, zwraca natomiast uwagę, nieuwzględniony w badaniu INTERSTROKE znaczący, niekorzystny wpływ zanieczyszczenia środowiska. Natomiast, wyniki INTERSTROKE po raz kolejny obalają mit „dobroczynnego” efektu małych dawek alkoholu. Abstynenci mają co najmniej dwukrotnie mniejsze ryzyko udaru!

Powyższe wyniki można skomentować, że po raz kolejny uzyskujemy przekonujące dowody że to styl życia decyduje o zachorowalności i śmiertelności – i co z tego?! Znaczącą zmianę stylu życia udaje się osiągnąć nielicznej grupie chorych. Na przykład, tylko 1% otyłych jest w stanie osiągnąć i utrzymać prawidłową masę ciała (Am J Public Health 2015; 105: e54). Na trudności w osiągnięciu celów zwracają uwagę Autorzy cytowanego w serwisie artykułu (JAMA Cardiol 2016 Jun 8), którzy proponują prosty schemat postępowania nazwany ABCD. Osobiście uważam, że zadanie edukacji i pomocy pacjentowi należy przekazać innej grupie zawodowej: np. wyszkolonym edukatorom, trenerom a nie zapracowanym i mającym liczne inne obowiązki lekarzom i pielęgniarkom. My możemy jedynie pełnić rolę kierującego i oceniającego efekty postępowania.

Z tego zadania nie może wycofać się państwo, które ma do dyspozycji różne narzędzia, w tym zazwyczaj bardzo skuteczne instrumenty finansowe. W Meksyku, wprowadzenie podatku na słodzone napoje gazowane natychmiast zmniejszyło ich konsumpcję o 6% (BMJ 2016; 352: h6704). Na podobne efekty liczą autorzy nowelizacji rozporządzenia o informacji o produktach spożywczych (Nutrition Labeling and Education Act) w Stanach Zjednoczonych. Komentując ten fakt Autorzy zamieszczonego w serwisie artykułu (JAMA 2016 Jun 6) zwracają uwagę na korzyści z rozporządzenia, które nie tylko ułatwi stosowanie zasad zdrowego odżywiania się, ale również – jak podkreślają, uwzględni nowe normy dobowego zapotrzebowania dla wielu substancji. Podają jako przykład dzienne zapotrzebowanie (Recommended Dietary Allowances) dla potasu, które opiera się na mało wiarygodnych danych.

Dowodem skuteczności oddziaływania informacji o produktach żywnościowych jest spożycie tłuszczów i w efekcie poprawa profilu lipidowego, co w pewnej mierze wiąże się z wprowadzonym w roku 2006 w USA obowiązkiem podawania ich zawartości. Niestety, popularność wprowadzonych na rynek produktów bez lub o małej zawartości cholesterolu, spowodowała, że w wielu wypadkach tłuszcze zostały zastąpione węglowodanami. Prezentowane w czasie Światowego Kongresu Kardiologicznego w Meksyku najnowsze wyniki projektu PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) wskazują, że w ostatecznym wyniku taka zmiana przekłada się na zmiany sprzyjające miażdżycy i cukrzycy. Najlepszym przykładem dokumentującym powyższą tezę są obserwacje Eskimosów, u których małą liczbę przypadków choroby wieńcowej tłumaczono wysokim spożyciem tłuszczów wielonienasyconych. W ostatnich latach, populacja ta ma jeden z największych na świecie wskaźników zapadalności na powikłania wywołane miażdżycą a rozpowszechnienie choroby wieńcowej u Eskimosów wykazuje ścisły związek ze spożyciem cukru.

Na koniec: modyfikacja stylu życia to także w odniesieniu do większości chorych konieczność zwiększenia aktywności fizycznej. W serwisie dostarczamy kolejnych dowodów na korzyści związane z wysiłkiem fizycznym- tym razem w odniesieniu rozwoju choroby nowotworowej. Zwiększona aktywność fizyczna, zmniejsza zapadalność na 13 nowotworów, w tym jelita grubego (spadek o 16%), piersi (spadek o 10%) czy płuca (spadek o 26%). W największy stopniu wysiłek fizyczny zmniejsza szansę zachorowania na raka przełyku bo aż o 41%! Autorzy meta-analizy korzystającej z wyników 12 prospektywnych, Amerykańskich i Europejskich badań prowadzonych w latach 1987-2004 i obejmujących 1,44 miliona uczestników u których rozpoznano 186 932 nowotworów nie proponują mechanizmu, w jakim aktywność fizyczna chroni przed nowotworami. Dostępne dane wskazują, że efekt ten nie zależy od palenia tytoniu i otyłości (JAMA Intern Med 2016; 176: 816).

Prof. Zbigniew Gaciong