Nadciśnienie, czerwiec 2016

Zgodnie z oczekiwaniami pojawiają się kolejne analizy danych pochodzących z badania SPRINT, tym razem dotyczące osób w wieku podeszłym. W serwisie zostało zamieszczone zarówno omówienie oryginalnej pracy zawierającej wyniki, jak i komentarz pióra prof. Arama Chobaniana z Uniwersytetu Bostońskiego – przewodniczącego grupy ekspertów, którzy tworzyli ostatnie (JNC8), jak i poprzednie (JNC7) zalecenia amerykańskie dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (JAMA 2016; 315: 2669-70).  W USA osobą w wieku podeszłym staje się z chwilą osiągnięcia 75 roku życia (w Polsce 65 lat) i tacy chorzy stanowili 28% wszystkich uczestników badania SPRINT. Już w trakcie pierwszej prezentacji wyników na kongresie American Heart Association oraz w oryginalnej publikacji w New England Journal of Medicine znalazły się wyniki dla populacji 75+. Także u osób starszych, intensywna terapia hipotensyjna wiązała się z mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (33% wobec 20%) oraz zgonu (odpowiednio: 32% i 23%) wobec leczenia rutynowego. W cytowanej pracy (JAMA 2016;315:2673-82) została przedstawiona dokładna analiza poszczególnych powikłań sercowo-naczyniowych oraz wyniki terapii w zależności od stopnia sprawności badanych, z wyróżnieniem  osób spełniających kryteria zespołu słabości (frailty). Jak w młodszej grupie, intensywna terapia nadciśnienia tętniczego powodowała podobne korzyści w odróżnieniu od leczenia standardowego. Zbliżone wyniki obserwowano także wśród osób, które spełniały kryteria zespołu słabości według zastosowanego przez autorów kwestionariusza. Wobec niewielkiej liczby powikłań takich jak epizody hipotonii, omdlenia i upadki czy zaburzenia czynności nerek i hiperkalemia, różnica pomiędzy ich występowaniem w grupie objętej terapią intensywną a standardową nie osiągnęła istotności statystycznej w populacji 75+.

Zatem czy wyniki badania SPRINT 75+ uzasadniają podobne zasady terapii bez względu na wiek? Prof. Chobanian zauważa, że ze względu na przyjęte kryteria włączenia i wyłącznia badanie objęło tylko część populacji w wieku podeszłym. Ze swojej strony zwracam uwagę na fakt, że terapia intensywna w żadnym stopniu nie wpłynęła na częstość epizodów naczyniowo-mózgowych – powikłania dominującego wśród osób w wieku podeszłym. Prof. Chobanian zaleca stopniową intensyfikację leczenia zwracając uwagę na objawy nietolerancji.  Wydaje się, że zanim powyższe zasady zostaną powszechnie wprowadzone warto poczekać na dalsze analizy danych z badania SPRINT.

Wszystkie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym wskazują na konieczność ograniczenia spożycia soli kuchennej. Przykładowo, ostatnie zalecenia PTNT 2015 podkreślają, że dieta chorych na nadciśnienie tętnicze nie powinna zawierać więcej niż 5 g soli kuchennej/dobę (<85 mmol). Pomimo dowodów, że redukcja spożycia soli powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego, powyższe zalecenia są często podważane. „Wojnę solną” rozpoczęła prof. Katarzyna Skrzypek-Stolarz – autorka pracy  (JAMA 2011;305:1777-85), w której wykorzystując dane z projektu EPOGH (European Project on Genes in Hypertension) wykazano, że osoby z najniższymi wartościami spożycia sodu wykazywały zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Zbliżone wnioski o braku korzyści z restrykcji spożycia sodu, można wyciągnąć z ostatnio publikowanych danych opartych na prospektywnych obserwacjach epidemiologicznych czy badaniach klinicznych (Lancet online May 20, 2016). Spożycie 4-5 gramów soli wydaje się wiązać minimalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym ale dalsza redukcja jej zawartości w diecie – powoduje zwiększone zagrożenie powikłaniami ze strony układu krążenia. Czy zatem należy wprowadzić liberalną politykę solną? Nie zapominając o zastrzeżeniach metodologicznych zgłoszonych do powyższych badań, związanych głównie z wiarygodnością wyników pomiarów dobowego spożycia chlorku sodu, warto zwrócić uwagę na inny fakt. Otóż dane światowe wskazują, że jemy pomiędzy 6 a 12 g chlorku sodu na dobę (Am J Hypertens 2014; 27: 1129) – czyli znacznie powyżej „bezpiecznej” granicy 5 g. Stąd powszechne zalecenie redukcji spożycia bez wątpienia przyniesie więcej korzyści niż szkód.

Możemy również oczekiwać kolejnej wojny – tym razem o nadwagę. Dostępne dane wskazywały na zwiększone ryzyko zgonu wśród osób z wagą „niską prawidłową” co tłumaczono współistniejącymi chorobami, które powodowały ubytek masy ciała. Nie można także wykluczyć, że sama niska waga niekorzystnie wpływa na długość życia. Nowych informacji dostarczają wyniki badań prowadzonych przez ostatnie 4 dekady w Kopenhadze (JAMA 2016; 315: 1989), które wykazują, że im bliżej współczesnych czasów tym bardziej wzrasta masa ciała, która wiąże się z najdłuższym przeżyciem. W XXI wieku optymalny wskaźnik BMI dla mieszkańców stolicy Danii wynosi 27,0 kg/m2, czyli w grupie z nadwagą. Należy jednak przestrzec przed wyciąganiem daleko idących wniosków. Jak podkreślają autorzy pracy, nie powinna być to zachęta dla szczupłych do tycia. Waga człowieka nie jest zjawiskiem losowym ale pochodną stylu życia stąd obserwowane różnice śmiertelności mogą być „markerem” zachowań pro- lub anty-zdrowotnych. Ponadto, dane pochodzą z Danii, kraju o wysokim standardzie opieki medycznej, zwłaszcza na poziomie lekarzy rodzinnych. Skuteczna i powszechna prewencja pierwotna i wtórna może równoważyć ryzyko związane z nadwagą.

Jak wielokrotnie cytowano w Serwisie, otyłość jest czynnikiem ryzyka nie tylko chorób układu krążenia ale także nowotworów, zwłaszcza takich jak rak sutka, macicy czy jelita grubego. Badacze z Szkoły Medycznej Uniwersytetu Harvarda (JAMA Oncol 2016 May 19) wykazali, że kontrola tradycyjnych czynników ryzyka (palenie, alkohol, brak aktywności fizycznej) – w tym także otyłości, nie tylko może zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania na nowotwór o 30% ale także  ryzyko zgonu o 70%! Tymczasem idealny stan zdrowia sercowo-naczyniowego – czyli także onkologicznego, ma nie więcej niż kilka procent całej populacji. Co więcej, rzadkie występowanie „idealnego zdrowia” wydaje się powszechnym zjawiskiem na całym świecie (Mayo Clin Proc 2016; 91: 649). Może warto podjąć dyskusję czy należy rozwijać projekty księżycowe – jak amerykański „Cancer Moonshot”, który wg prezydenta Obamy ma doprowadzić do pokonania raka, czy też inwestować w skuteczne metody profilaktyki. Przecież wojnę także z rakiem rozpoczął w roku 1971 prezydent Nixon obiecując zwycięstwo w ciągu 20 lat.

W Polsce porażką zakończył się projekt P-1, czyli wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) zawierającej także „e-receptę”. Okazuje się, że w nawet w krajach gdzie EDM działa od lat, zdarzają się błędy przed którymi ten system miał chronić (Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016; 25: 90), takie jak przepisywanie i realizacja kilku recept na ten sam preparat. Jak łatwo przewidzieć, ma to miejsce w odniesieniu do najczęściej przepisywanych leków czyli hipotensyjnych, przeciwcukrzycowych i statyn. Nie potrafimy oszacować jak często powyższe zjawisko występuje w naszym kraju ale „magazynowanie” leków przez naszych chorych wydaje się powszechne.

Na koniec, mamy już mocne dowody, że niektóre leki przeciwcukrzycowe poprawiają rokowanie, na co wskazują wyniki opublikowanych niedawno badań EMPAREG-OUTCOME (empagliflozyna) i LEADER (liraglutyd). Warto powtórzyć za autorami komentarza (Diabetes Care May 2016 39:5 738–742) pytanie o konieczność duplikowania badań z kolejnym cząsteczkami, formułując je nieco inaczej: Czy istnieje efekt klasy korzystnego wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe dla wszystkich cząsteczek z danej grupy terapeutycznej? Jaki jest mechanizm działania kardioprotekcyjnego (o to akurat autorzy nie pytają)? Badania z flozynami sugerują, że nie wynika z on z poprawy kontroli glikemii. I na koniec, równe ważne – czy będzie nas stać na refundacje nowych leków?

Prof. Zbigniew Gaciong