Kardiologia, czerwiec 2016

Nowe obserwacje z najstarszego badania epidemiologicznego Framingham Heart Study wskazują, że mężczyźni mają dwukrotnie wyższe ryzyko nagłego zgonu sercowego (NZS) niż kobiety w porównywalnym wieku (Bogle BM, et al. Lifetime risk for sudden cardiac death in the community. J Am Heart Assoc. 2016; DOI:10.1161/JAHA). Do badania włączono w okresie pomiędzy 1948 a 2001 rokiem prawie 2800 kobiet i 2300 mężczyzn bez jawnej choroby serca. W trakcie obserwacji doszło do 375 przypadków NZS, z których większość dotyczyła osób poniżej 70 roku życia. Średnio mężczyźni mieli 3-krotnie wyższe ryzyko NZS niż kobiety w wieku 45-75 lat. Autorzy opracowania analizowali związek NZS z wartością ciśnienia tętniczego, stężeniem cholesterolu, paleniem papierosów i cukrzycą. Tak jak można było się spodziewać, większa liczba powyższych czynników ryzyka zwiększała ryzyko NZS. Najważniejszy wpływ na ryzyko NZS miało ciśnienie tętnicze powyżej 160/100 mm Hg. Wyniki badania sugerują, że szczególną opieką ze względu na ryzyko NZS należy objąć mężczyzn w wieku 45 lat z nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe ≥160 mm Hg i ciśnienie rozkurczowe ≥100 mm Hg), osób z cukrzycą w wieku powyżej 65 lat, palaczy papierosów w wieku poniżej 65 lat oraz dorosłych niezależnie od wieku przy występowaniu co najmniej dwóch czynników ryzyka. Autorzy zapowiadają dalsze prace z uwzględnieniem biomarkerów i badań genetycznych dla opracowania indywidualnego profilu ryzyka NZS.

Jaki model opieki zdrowotnej jest najbardziej optymalny u pacjentów ze skrajną niewydolnością serca? W praktyce tradycyjny model polega na wizytach domowych lekarza POZ na „żądanie” pacjenta, co zwykle kończy się wystawieniem skierowania do szpitala. Wong i wsp. porównali stałą, okresową domową opiekę polegającą na cotygodniowej (po miesiącu comiesięczną) wizycie pielęgniarki, mającej wsparcie interdyscyplinarnego zespołu medycznego z tradycyjną opieką opartą na wizycie „na żądanie” lekarza/pielęgniarki w przypadku nasilenia dolegliwości (Wong FKY, et al. Effects of a transitional palliative care modelon patients with end-stage heart failure: a randomised controlled trial. Heart 2016;102:1100). W grupie pacjentów ze stałą, okresową domową opieką w porównaniu do opieki standardowej obserwowano istotnie rzadszą częstość rehospitalizacji w okresie pierwszych 3 miesięcy (33.6% vs 61.0%, p=0.009). Ponadto w grupie interwencji w porównaniu do grupy kontrolnej obserwowano częstszą poprawę w zakresie występowania duszności (62.2% vs 29.0%, p<0.05) oraz depresji (45.9% vs 16.1%, p<0.05). Wprawdzie praca Wong i wsp. nie zawiera analizy kosztowo-efektywnościowej to biorąc pod uwagę zmniejszenie częstości rehospitalizacji, które są najważniejszym czynnikiem generującym wydatki, przedstawiony model opieki paliatywnej powinien przyczynić się do istotnych oszczędności w porównaniu do tradycyjnej opieki nad pacjentami ze skrajną niewydolnością serca. W ostatnich latach coraz częściej podkreśla się konieczność wprowadzenia opieki paliatywnej u chorych ze skrajną niewydolnością serca na wzór opieki nad pacjentami w schyłkowym stadium choroby nowotworowej. Obecnie nie ma w Polsce ustalonego modelu opieki zdrowotnej nad chorymi z zaawansowaną niewydolnością serca. Z tego powodu chorzy Ci w przypadku pogorszenia stanu zdrowia trafiają w trybie nagłym do szpitala. Po ustabilizowaniu ostrego stanu kardiologicznego, pacjenta wypisuje się do domu bez planu długofalowej opieki. Tymczasem chorego pod koniec hospitalizacji spowodowanej zaostrzeniem niewydolności serca powinno się zgłosić do zespołu zintegrowanej opieki.

Jaki wpływ na śmiertelność sercowo-naczyniową i ogólną ma frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) 50-55%?  Tsao i wsp. w ramach Framingham Heart Study postanowili odpowiedzieć na to pytanie na podstawie obserwacji ponad 10 tysięcy osób, u których wykonano badanie echokardiograficzne w okresie 1979-2008 rok (średni wiek 60 lat, 57% kobiet) (Tsao CW, et al. Prognosis of Adults With Borderline Left Ventricular Ejection Fraction. JACC Heart Fail 2016 Jun 01;502). Przypomnę, że według tegorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wartość LVEF 50% stanowi granicę poniżej której zaczyna się dysfunkcja skurczowa lewej komory. Badanie wykazało, że osoby z LVEF w zakresie 50-55% mają istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia niewydolności serca i zgonu. Dlatego też konieczne są badania kliniczne w celu wypracowania optymalnej terapii w tej grupie pacjentów.

Wprawdzie udrożnienie niedrożnej przewlekle tętnicy wieńcowej (CTO) poprawia rokowanie kliniczne pod warunkiem zachowania żywotności obszaru mięśnia sercowego zaopatrywanego wcześniej przez CTO, to nadal mamy ograniczone informacje na temat skuteczności tej metody w codziennej praktyce klinicznej. Hannan i wsp. przedstawili dane rejestru zabiegów PCI (New York’s PCI registry), w którym ponad 3% (4 tysiące) stanowiły udrożnienia CTO w latach 2009-2012 (Hannan EL, et al. Patients With Chronic Total Occlusions Undergoing Percutaneous Coronary Interventions: Characteristics, Success, and Outcomes. Circ Cardiovasc Interv 2016 May 01;9e003586). Skuteczność zabiegów udrożnienia CTO wynosiła 61.3%. Pacjenci, u których udało się udrożnić CTO w porównaniu do pacjentów poddanych nieskutecznej próbie udrożnienia CTO byli młodsi, mieli wyższą LVEF i częściej niedrożną przewlekle gałąź przednią zstępującą lewej tętnicy wieńcowej, a także rzadziej byli poddawani wcześniejszej rewaskularyzacji. W końcu, czego można było się spodziewać, istotne znaczenie miało również doświadczenie operatora – kardiolodzy interwencyjni, którzy wykonali co najmniej 48 w porównaniu do tych, którzy wykonali poniżej 9 PCI CTO w ciągu roku mieli ponad dwukrotnie wyższą skuteczność udrożnień. Pacjenci, u których nie udało się wykonać skutecznego zabiegu udrożnienia CTO mieli 2.5-krotnie wyższe ryzyko zgonu niż pacjenci, u których wykonano pełną rewaskularyzację, w tym CTO. Jest więc o co walczyć ! Wraz z nabieraniem doświadczenia i postępem technologicznym w zakresie specjalnie dedykowanego sprzętu do zabiegów CTO obserwujemy stopniową poprawę skuteczności zabiegów PCI CTO.

Coraz więcej danych wskazuje na wysoką skuteczność przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) u pacjentów z ciężką stenozą aortalną. Potwierdza to metaanaliza 5 randomizowanych badań i 31 badań obserwacyjnych, w której autorzy  porównali TAVI z operacją kardiochirurgiczną wymiany zastawki (SAVR) (Gargiulo G, et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann. Intern. Med 2016 Jun 07;EPub Ahead of Print). Łącznie metaanaliza objęła ponad 16 tysięcy pacjentów. Nie obserwowano istotnej różnicy w zakresie wczesnej 30-dniowej śmiertelności. Zabieg TAVI z dostępu przez tętnicę udową (po wykluczeniu zabiegów z dostępu przezkoniuszkowego) miał przewagę nad SAVR w obserwacji rocznej zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego. Ryzyko okołooperacyjnego zawału serca, poważnych krwawień, migotania przedsionków i ostrej niewydolności nerek było większe w przypadku SAVR. Natomiast w przypadku TAVI częściej obserwowano konieczność implantacji układu stymulującego serce, przeciek okołozastawkowy i powikłania naczyniowe związane z wprowadzeniem zastawki. Jesteśmy świadkami fascynującego postępu jaki rodzi współzawodnictwo obu metod leczenia ciężkiej stenozy aortalnej: TAVI i SAVR. Zabieg TAVI staje się coraz bardziej mniej inwazyjny a kolejne generacje zastawek powodują coraz większą skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.

W czerwcu został opublikowany dokument stanowiący wspólne stanowisko radiologów i kardiologów kilku Towarzystw Amerykańskich, w tym American College of Cardiology, dotyczące standaryzacji opisu tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CAD-RADS – Coronary Artery Disease Reporting and Data System), a przede wszystkim wynikających z niego zaleceń dotyczących dalszego postępowania (Cury RC, et al. CAD-RADSTM Coronary Artery Disease – Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016 Jun 13. Epub ahead of print). W ramach klasyfikacji Autorzy wprowadzają sześć kategorii  zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych od 0 do 5. Pacjent w ramach diagnostyki bólów w klatce piersiowej, u którego nie stwierdzono zmian miażdżycowych otrzymuje „0”;  „1” dla zwężenia do 24%, zwężenie nieistotne; „2” dla zwężenia od 25 do 49%, zwężenie łagodne; „3” dla zwężenia od 50 do 69%, zwężenie umiarkowane; „4A” dla zwężenia od 70 do 79%, zwężenie ciężkie,  „4B” dla zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej powyżej 50% lub choroby trzech tętnic (zwężenie >70%); „5” dla całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej. Autorzy opracowania sugerują, że pacjenci z kategorią zwężeń ≥4 powinni być kierowani na inwazyjną koronarografię. Reasumując, ocena tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (na podstawie klasyfikacji CAD-RADS) ma ułatwić opis i podjąć właściwą decyzję odnośnie dalszych procedur diagnostyczno-terapeutycznych, jakie należy zastosować u pacjenta z podejrzeniem choroby wieńcowej – na wzór powszechnie stosowanej klasyfikacji BI-RADS dla interpretacji wyników mammografii. Kolejny krok to uzupełnienie klasyfikacji CAD-RADS o dane kliniczne i wykorzystanie jej na użytek pacjentów z bólem w klatce piersiowej w warunkach Oddziału Ratunkowego.

W ostatnich latach podejmowane są próby wykorzystania tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CCTA) jako narzędzia do przewidywania zdarzeń wieńcowych. Opracowanie takiego systemu eksperckiego, który służy wspomaganiu decyzji klinicznych związane jest ze sztuczną inteligencją i wymaga wykorzystania zaawansowanych metod informatycznych. Motwani i wsp. w ramach międzynarodowego prospektywnego rejestru CONFIRM (COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter registry) przeanalizowali badania CCTA w powiązaniu z danymi klinicznymi ponad 10 tysięcy osób z podejrzeniem choroby wieńcowej (Motwani M, et al. Machine learning for prediction of all-cause mortality in patients with suspected coronary artery disease: a 5-year multicentre prospective registry analysis. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehw188). Czas obserwacji wynosił 5 lat, a pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon. Przedmiotem oceny było szereg parametrów CCTA (między innymi: stopień zwężenia i liczba zwężonych segmentów tętnic wieńcowych, budowa blaszki miażdżycowej) oraz 25 danych klinicznych z określeniem 10-letniego ryzyka choroby wieńcowej na podstawie skali Framingham (Framingham risk score – FRS). Uzyskane dane złożyły się na system komputerowego uczenia się, który posłużył do opracowania odpowiednich algorytmów postępowania decyzyjnego. Uzyskane w ten sposób narzędzie eksperckie okazało się bardziej skuteczne w przewidywaniu ryzyka zgonu w porównaniu do skali FRS czy CCTA.

Migotanie przedsionków (AF) może zwiększać ryzyko wypadków samochodowych – to wniosek jednego z badań przedstawianych na tegorocznym Kongresie Cardiostim w Nicei we Francji (Deshmukh A, et al. Impact of atrial fibrillation on patients with motor vehicle accidents. Cardiostim June 10, Poster Session 216). Autorzy tego doniesienia z Mayo Clinic przeanalizowali dane prawie 3 mln kierowców, pasażerów i świadków, którzy brali udział w wypadkach samochodowych i zostali przyjęci do amerykańskich szpitali w latach 2003 -2012. Spośród tych osób 2.6% miało AF. Co ciekawe, śmiertelność była 3-krotnie wyższa w grupie z wcześniejszym AF w porównaniu do osób bez AF (7.6 vs 2.6%). Po normalizacji do wieku, płci, rodzaju wypadku i chorób współistniejących nadal ofiary wypadków z AF miały istotne 1.5-krotnie wyższe ryzyko zgonu w szpitalu. Interesujące, że osoby z AF i co najmniej 2 punktami w skali CHADS2 dotyczącej ryzyka udaru mózgu miały 2-krotnie wyższe ryzyko zgonu szpitalnego, krwawienia i konieczności przetoczenia krwi. Należy przyjąć, że ta grupa osób częściej przyjmowała leki przeciwkrzepliwe. Na koniec swojej pracy autorzy podkreślają, że celem ich rejestru nie jest dążenie do zakazu prowadzenia pojazdów przez osoby z AF, a jedynie zwrócenie uwagi na problem i konieczność dalszych badań w tym przedmiocie.

Zastosowanie coraz bardziej doskonałych systemów elektroanatomicznych (EAM) podczas przezskórnej ablacji pozwala na istotne zmniejszenie, a w niektórych arytmiach wyeliminowanie konieczności użycia fluoroskopii. Niewątpliwie zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i personelu lekarskiego, a w niektórych sytuacjach stanowi warunek wykonania zabiegu ablacji. W European Heart Journal ukazał się artykuł „state of the art”, w którym przedstawiono dotychczasowe doświadczenia kliniczne i perspektywy w wykonywaniu skutecznych zabiegów ablacji z zastosowaniem współczesnych systemów elektroanatomicznych, bez lub z istotnym ograniczeniem użycia promieni rentgenowskich w zależności od rodzaju arytmii (Gaita F, et al. The dream of near-zero X-rays ablation comes true. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw223). Obecnie największą skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów ablacji bez lub z minimalnym użyciem fluoroskopii uzyskuje się w typowym trzepotaniu przedsionków, częstoskurczu przedsionkowo-komorowym przy prawostronnym położeniu dodatkowego szlaku przewodzenia oraz arytmiach komorowych z drogi odpływu prawej komory. Wyzwaniem pozostają wszystkie te arytmie, dla których ablacja związana jest z nakłuciem przegrody międzyprzedsionkowej. Duże nadzieje pokłada się w tych przypadkach z zastosowaniem echokardiografii wewnątrzsercowej i przezprzełykowej oraz wyposażeniem prowadników w specjalne czujniki.

Profesor Grzegorz Opolski