Niejasności w terapii niewydolności serca

Michael S. Kapiloff  i Craig A. Emter. The cardiac enigma: current  in heart failure research. F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):72 (dostępny pełen tekst)

Artykuł w piśmie F1000Research omawia najnowsze odkrycia naukowe w niewydolności serca  (NS) i możliwe pułapki badawcze a także  perspektywy poprawy rokowania w NS.

Niewydolność serca jest częstym następstwem wielu chorób sercowo-naczyniowych Obecnie obowiązująca terapia w NS opiera się na farmakoterapii jak i implementacji urządzeń wspomagających. Podstawą farmakoterapii są leki beta adrenolityczne, inhibitory konwertazy angiotensyny (sartany przy nietolerancji ACE-i), antagoniści aldosteronu oraz diuretyki. Ostatnio wprowadzono do stosowania także iwabradynę, poprawiającą rokowanie u osób z podwyższoną częstoścą rytmu serca, a także LCZ696 (inhibitor neprilyzyny oraz walsartan), który istotnie wydłużał przeżycie w porównaniu z enalaprylem.

NS jest różnorodnym zespołem klinicznym. Rozróżniamy dwie postacie NS (zgodnie z wytycznymi ESC z 2016 trzy – komentarz): NS z obniżoną frakcją wyrzucania (HFrEF) i zachowaną frakcja wyrzucania (HFpEF) (EF>50%) (wg ESC 2016- także NS z pośrednią  frakcją wyrzucania: EF 40-49 – komentarz).

Zarówno HFrEF jak HFpEF charakteryzują się podobną częstością  występowania jak i rokowaniem. Dotychczas jednoznacznie udokumentowano skuteczność farmakoterapii jedynie w odniesieniu do HFrEF. Natomiast jedyną skuteczną interwencją w HFpEF wydaje się być regularna aktywność fizyczna.

W ostatnich latach wskazuje się na fakt, że wiele osób z HFpEF nie ma strukturalnej choroby serca, a występujące objawy NS wynikają z przyczyn pozasercowych. Poszukując zatem celu terapeutycznego dla nowych terapii konieczne jest dokładne ustalenie grupy chorych poddawanej interwencji.

Głównym mechanizmem kompensacyjnym dorosłego serca jest przerost, prowadzący do pogrubienia ścian lub powiększenia wymiaru serca (przerost miocytów poprzeczny lub podłużny). W teorii przerost koncentryczny redukuje napięcie ścian (prawo Laplace’a), natomiast ekscentryczny zapobiega rozciągania pojedynczych sarkomerów (prawo Frank-Starlinga). W przeciążeniu ciśnieniowym wzrasta napięcie ściany, wówczas dominuje przerost koncentryczny, natomiast w objętościowym dominuje przerost ekscentryczny.

Przerostowi miocytów towarzyszy zazwyczaj zmieniona ekspresja genetyczna w miocytach, zmieniony metabolizm, a także wiele innych mechanizmów patofizjologicznych. Wszystkie te czynniki prowadzą do niekorzystnej przebudowy i rozwoju NS.

Zdaniem autorów zasadniczym pytaniem jest czy przebudowa jest rzeczywiście mechanizmem kompensacyjnym. Uważa się, że zmniejszenie przerostu bez zmniejszenia obciążenia następczego nie będzie tolerowane. Natomiast badania na szczurach wykazały, że zmniejszenie przerostu bez modyfikacji obciążenia następczego jest dobrze tolerowane i może zapobiegać NS.

Kolejnym zagadnieniem jest interwencja ukierunkowana na jeden z mechanizmów przebudowy i tym samym możliwość zapobiegania niekorzystnym konsekwencjom prowadzącym do NS. Przerost jest istotnym czynnikiem prowadzącym do zaburzeń rozkurczu, ale również zmiany w naczyniach wieńcowych mogą odgrywać istotną rolę.

Na zakończenie artykułu autorzy zwracają uwagę na rozbieżności pomiędzy modelem ludzkim a danymi uzyskiwanym z badań opierających się na małych zwierzętach. Konieczna wydaje się zatem zmiana podejścia i planowanie badań na dużych zwierzętach, aby zatrzeć rozbieżności pomiędzy modelami. Zdaniem autorów przyszłość badań w NS zapowiada się fascynująco.

Opracowano na podstawie: F1000Research, 25 maja 2016

Tomasz Rywik