Kardiologia, maj 2016

Muzykoterapia zmniejsza częstość i nasilenie dławicy oraz uczucie lęku u pacjentów z pozawałową niewydolnością serca (Mitrovic P, et al. Influence of music therapy on patients with heart failure and early post-infarction angina; a substudy of the MUSIC-HF study. ESC Heart Failure 2016; May 22, 2016; Florence, Italy. Abstract P1105). Autorzy doniesienia prezentowanego na Kongresie Niewydolności Serca we Florencji objęli badaniem 230 chorych we wczesnym okresie po przebytym zawale serca. Połowa z tych pacjentów została losowo przydzielona do grupy słuchania spokojnej i relaksującej muzyki dwa razy dziennie po 12 minut. Warto podkreślić, że wybór preferowanego gatunku muzyki odbywał się indywidualnie z udziałem muzykologów i był dodatkowo obiektywizowany stężeniem endorfin w surowicy krwi. Co ciekawe, wybierany przez pacjentów zakres muzyki wahał się pomiędzy muzyką poważną, a popem. W konkluzji autorzy stwierdzili, że pacjenci słuchający muzyki istotnie rzadziej zgłaszali dolegliwości wieńcowe oraz poczucie lęku. To jednak nie wszystko bo w grupie przydzielonej do słuchania spersonalizowanej muzyki odnotowano istotnie wyższe przeżycie (76.4% vs 72%; P=0.03), jak również przeżycie bez zdarzenia wieńcowego (50.8% vs 28.6%; P=0.0001) po 3 latach obserwacji w porównaniu do grupy postępowania standardowego. Aż trudno uwierzyć. Z niecierpliwością czekam na publikację doniesienia.

W ostatnich latach ukazało się wiele prac wskazujących na negatywne znaczenie prognostyczne niedowagi u pacjentów z niewydolnością serca. Tym razem autorzy z USA stwierdzili, że niedowaga (BMI <18.5 kg/m2) u chorych ze świeżym zawałem serca była związana z wyższą wczesną i odległą śmiertelnością w porównaniu do chorych z prawidłową masą ciała (Bucholz E, et al. Underweight, markers of cachexia, and mortality in acute myocardial infarction: A prospective cohort study of elderly Medicare beneficiaries. PLOS Medicine 2016;DOI:10 .371). Autorzy objęli 17 letnim badaniem obserwacyjnym ponad 57 tysięcy chorych w wieku 65+, którzy byli hospitalizowani z powodu świeżego zawału serca. Prawie 10% wszystkich chorych miało niedowagę. Jak można wytłumaczyć negatywny wpływ niedowagi na przeżycie w tej grupie pacjentów? Autorzy przytaczają kilka potencjalnych przyczyn. Po pierwsze pacjenci z niskim BMI mają mniejsze fizjologiczne rezerwy i zapasy tłuszczu, co może przekładać się na mniejszą zdolność do rehabilitacji i powrotu do zdrowia. Po drugie, pacjenci z niedowagą rzadziej są leczeni zgodnie z rekomendowanymi wytycznymi postępowania, włączając w to pierwotną angioplastykę wieńcową. Po trzecie, zawał serca u osób z niedowagą może różnić się w zakresie patomechanizmu od zawału u osób z prawidłową masą ciała lub nadwagą. Chodzi tu przede wszystkim o predyspozycje genetyczne, zaburzenia lipidowe czy aktywność hormonalną tkanki tłuszczowej. Według mnie nie należy również zapominać, że u części chorych niedowaga może być pierwszym objawem choroby nowotworowej. Niezależnie od prawdziwej przyczyny gorszego rokowania u chorych z niedowagą, wyzwaniem pozostaje najbardziej optymalne postępowanie mające na celu normalizację masy ciała. Autorzy sugerują podawanie takich leków jak megestrol, medroxyprogesteron, czy kwasy omega-3, podkreślając jednak, że nie mamy badań wskazujących jednoznacznie na korzyści takiego postępowania.

Ryzyko wystąpienia zawału serca i nasze rokowanie uzależnione jest od przychodów naszego miasta czy województwa. To wnioski wynikające z publikacji opartej na danych 60 milionów beneficjentów Medicare w wieku 65+ z okresu 1999-2013 w USA (Spatz ES, et al. Geographic variation in trends and disparities in acute myocardial infarction hospitalization and mortality by income levels, 1999-2013. JAMA Cardiol. 2016; Epub ahead of print). Autorzy wyodrębnili trzy poziomy dochodów powiatów: niskie (<25 percentyla), średnie (od 25 do 75 percentyla) i wysokie (> 75 percentyla). W powiatach z wysokimi dochodami obserwowano mniej hospitalizacji z powodu zawału serca oraz lepsze rokowanie pacjentów po zawale serca w porównaniu do powiatów z niskimi dochodami. Wprawdzie częstość hospitalizacji i śmiertelność uległy istotnemu obniżeniu na przestrzeni od 1999 do 2013 roku, to różnice pomiędzy „bogatymi” i „biednymi” powiatami nie uległy zmianie. Autorzy zauważają, że główną przyczyną tej sytuacji są większe wydatki na ochronę zdrowia i lepszy dostęp do wysokospecjalistycznej opieki kardiologicznej w powiatach z wysokimi dochodami. Okazuje się zatem, że wyrównywanie dostępu do opieki kardiologicznej zgodnej z aktualnymi wytycznymi postępowania dotyczy nie tylko takich krajów jak Polska.

W maju ogłoszono nowe wytyczne dotyczące postępowania w niewydolności serca (NS) oraz prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Warto podkreślić, że zespołem ekspertów przygotowujących wytyczne poświęcone diagnostyce i leczeniu ostrej i przewlekłej NS kierował prof. Piotr Ponikowski (2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure). W porównaniu do zaleceń z 2012 roku najważniejsze zmiany, które wprowadzają nowe wytyczne w zakresie przewlekłej NS to: modyfikacja algorytmu diagnostycznego rozpoznawania niewydolności serca, podział niewydolności serca na trzy typy w zależności od wartości frakcji wyrzucania (EF) oraz rozszerzenie farmakoterapii o nowy lek z grupy ARNI (sakubitril/walsartan). Podstawą algorytmu rozpoznawania przewlekłej NS jest określenie klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia NS na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i spoczynkowego zapisu EKG, a następnie oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych. Badaniem, które pozwala na pominięcie peptydów natriuretycznych, jest oczywiście badanie echokardiograficzne. Pomiędzy skurczową NS (EF poniżej 40%) a zachowaną EF (od 50% w górę) wyodrębniono grupę pacjentów z EF pomiędzy 40-49%. To pomijana dotychczas w badaniach klinicznych i rejestrach grupa pacjentów. Nie mam wątpliwości, że teraz będziemy obserwowali „wysyp” badań poświęconych tej grupie pacjentów. W leczeniu przewlekłej NS farmakoterapię rozpoczynamy (nic się nie zmieniło) kolejno od inhibitora ACE, beta-adrenolityku i antagonisty aldosteronu. Jeżeli pomimo tej terapii (w tym diuretyku) pacjent jest objawowy (II– IV klasa NYHA), a EF jest równa lub niższa niż 35%, przy jednoczesnej tolerancji przez pacjenta wysokich dawek inhibitora ACE, zaleca się zamianę inhibitora ACE na ARNI. Warto podkreślić, że przy tej zmianie wymagane jest odpowiednie stężenie peptydów natriuretycznych w surowicy krwi, co odpowiada kryteriom włączenia do badania PARADIGM (BNP ≥ 150 pg/mL lub NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, a w przypadku jeśli pacjent był hospitalizowany w ciągu ostatnich 12 miesięcy BNP ≥ 100 pg/mL lub NT-proBNP ≥ 400 pg/mL). Pacjentom z dysfunkcją skurczową (EF <= 35%) pozostających w rytmie zatokowym o częstości, co najmniej 70/min zaleca się dołączenie iwabradyny.

Na wytyczne prewencji chorób sercowo-naczyniowych czekaliśmy 4 lata (2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice). We wstępie podkreślono, że pomimo sukcesów prewencji w zwalczaniu czynników ryzyka w ostatnich latach (np. zmniejszenie odsetka osób palących papierosy), nadal częstość niektórych z nich (takich jak otyłość i cukrzyca) systematycznie rośnie. Nowe podobnie jak poprzednie wytyczne koncentrują na odpowiedzi na 4 zasadnicze pytania: czym jest prewencja chorób serca i naczyń?; kto powinien być objęty  prewencją chorób sercowo-naczyniowych?; oraz w jaki sposób i gdzie powinna być ona realizowana? Skala SCORE pozostaje najważniejszym narzędziem do oceny 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego u osób bez choroby sercowo-naczyniowej. Nie zmieniły się progi ryzyka sercowo-naczyniowego wyliczane na podstawie tablic SCORE. Wytyczne zwracają uwagę na zróżnicowanie ryzyka sercowo-naczyniowego wśród państw w Europie na podstawie wskaźników umieralności sercowo-naczyniowej w grupie osób 45-74 lata (niskie, wysokie i bardzo wysokie). Polska została zaliczona do kategorii wysokiego ryzyka.  Interesujące, że badania obrazowe takie jak uwapnienie tętnic wieńcowych czy pomiar grubości kompleksu błona wewnętrzna-środkowa tętnicy szyjnej nadal pozostają do stosowania w wybranych przypadkach (klasa zaleceń jedynie IIb). Wytyczne zaliczają do grupy podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów, o których dotąd nie było mowy – pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą nowotworową czy zaburzeniami erekcji. Więcej miejsca poświęcono znaczeniu i postępowaniu w przypadku występowania czynników psychosocjologicznych ryzyka sercowo-naczyniowego (depresja, stres, zaburzenia lękowe). U osób bardzo wysokiego ryzyka (SCORE ≥ 10%) zaleca się redukcję LDL  < 70 mg/dl lub o co najmniej połowę jeżeli wyjściowa wartość wynosiła 70-135 mg/dl. W wersji z 2012 nie było wskazanych wartości wyjściowych przy których zmniejszamy stężenie LDL o co najmniej 50%. Do zaleceń dietetycznych dodano spożywanie niesolnych orzechów (30 g dziennie) i ograniczenie a lepiej rezygnację ze słodkich drinków / słodkich napojów alkoholowych. Bardziej łagodne leczenie nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 80 lat, E-papierosy – bez entuzjazmu i niezmiennie zachęcanie do aktywności fizycznej we wszystkich grupach wiekowych to tylko niektóre z zaleceń nowych wytycznych prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

Jeśli pacjent po zawale serca i implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD) ma napady częstoskurczu komorowego, to zwykle postępowaniem pierwszego wyboru jest leczenie antyarytmiczne amiodaronem, a następnie (w przypadku jego nieskuteczności lub nietolerancji) zabieg ablacji. W badaniu VANISH (Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalated Antiarrhythmic Drug Therapy in Ischemic Heart Disease) autorzy porównali skuteczność ablacji z eskalacją farmakoterapii antyarytmicznej u pacjentów po zawale serca i implantacji ICD, u których doszło do częstoskurczu komorowego pomimo leczenia antyarytmicznego (Sapp JL, et al. Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs. NEJM DOI: 10.1056). Dwustu pięćdziesięciu dziewięciu chorych zostało zrandomizowanych do ablacji lub eskalacji leczenia antyarytmicznego (włączenia amiodaronu jako farmakoterapii de novo u chorych nie leczonych dotychczas antyarytmicznie, zwiększenia dawki amiodaronu, jeśli był on podawany w dawce mniejszej niż 300 mg/d lub włączenia meksyletyny jako farmakoterapii de novo w przypadku leczenia amiodaronem w dawce co najmniej 300 mg/d. Po średnim czasie obserwacji wynoszącym ponad 2 lata złożony punkt końcowy (zgon, trzy lub więcej napady częstoskurczu komorowego lub adekwatne wyładowanie ICD) wystąpił istotnie częściej w grupie farmakoterapii antyarytmicznej w porównaniu do leczenia zabiegowego za pomocą ablacji (68.5% vs 59%; p=0.04). Ocena parametrów bezpieczeństwa wykazała 2 zgony związane z toksycznym uszkodzeniem płuc oraz 1 zgon związany z niewydolnością wątroby w grupie eskalacji leczenia antyarytmicznego. Nie mam wątpliwości, że wyniki ww. badania wpłyną na treść przyszłych zaleceń postępowania. Liczba zgonów była podobna w obu grupach. Korzystny efekt ablacji wynikał przede wszystkim ze zmniejszenia częstości występowania „burzy elektrycznej” i adekwatnych wyładowań ICD. Jednocześnie tak jak można było się spodziewać eskalacja dawki amiodaronu i dodawanie meksiletyny związane było z większym ryzykiem działań niepożądanych w porównaniu do ablacji (39 vs 20, P = 0.003).

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz