Nowe spojrzenie na obecną i przyszłą farmakoterapię niewydolności serca

Brodie L Loudon i wsp.  Present and future pharmacotherapeutic agents in heart failure: an evolving paradigm. Br j Pharmacol 2016;173:1911 (dostępny pełen tekst)

W British Journal of Pharmacotherapy ukazał się artykuł poglądowy omawiający farmakoterapię niewydolności serca (NS), odnoszący się głównie do NS z obniżoną frakcją wyrzutową. Stosowane obecnie leczenie jest ukierunkowane na modyfikację zaburzonej regulacji neurohormonalnej.

W ostatnich 20. latach nie dokonano znaczącego przełomu w farmakoterapii NS, niemniej jednak ostatnio udokumentowano korzystny wpływ na rokowanie nowej cząsteczki LCZ696 (połączenia walsartanu oraz neprilizyny). W wytycznych kluczową rolę w farmakoterapii odgrywają inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) (w przypadku ich nietolerancji sartany), a także leki beta adrenolityczne oraz antagoniści aldosteronu. Niemożliwe jest także leczenie NS przebiegającej z cechami retencji płynów bez leków moczopędnych. Rola naparstnicy w NS pozostaje kontrowersyjna uwzględniając jest toksyczność.

Nowym lekiem wspomagającym proces leczenia o udokumentowanym korzystnym wpływie na rokowanie w grupie pacjentów z przyśpieszonym rytmem zatokowym jest iwabradyna. Nowe nadzieje przynosi nowy lek zawierający inhibitor neprilizyny, enzymu rozkładającego naczynio-aktywne peptydy. W przeszłości testowano połączenie tej cząsteczki z ACEI, niemniej jednak pomimo korzystnego oddziaływania na przeżywalność wzrastało ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Natomiast wyniki badania z LCZ 696 wskazują na redukcję śmiertelności ogólnej w porównaniu z terapią enalaprylem.

Autorzy publikacji wskazują także na inne potencjalne cele terapeutyczne związane z zaburzeniami metabolizmu mięśnia sercowego. W NS dochodzi do spadku ilości ATP, a także aktywacji wysokoenergetycznych biosyntez oraz szlaków stresu oksydacyjnego. Stymulacja katecholaminergiczna prowadzi do nagromadzenia wolnych kwasów tłuszczowych, zmniejszenia ich wychwytu i nasilenia oksydacji. W NS zaburzone jest także utlenianie glukozy oraz zwiększona oporność na insulinę,  natomiast zwiększony jest niezależny od insuliny wychwyt glukozy. Upośledzonych jest także wiele innych procesów metabolicznych.

Uwzględniając, że metabolizm glukozy jest bardziej efektywny niż wolnych kwasów tłuszczowych (w kontekście zapotrzebowania na tlen), wydaje się, że celem terapeutycznym powinna stać się interwencja korygująca zaburzenia metaboliczne oraz zmniejszenie produkcji reaktywnych form tlenu (ROS). Spośród testowych leków należy wymienić perheksylinę, trimetazydynę, ranolizynę oraz etomoksyr.

W badaniach klinicznych wykazano, że trimetazydyna hamuje beta oksydację wolnych kwasów tłuszczowych i poprawia wydolność fizyczną u chorych z dławicą oraz zmniejsza wymiar końcowo-skurczowy lewej komory poprawiając jednocześnie frakcję wyrzucania. Dodatkowo wyniki badań z perheksyliną wydają się być bardzo obiecujące. Zdaniem autorów, także modyfikacja szlaku azotany-azotyny-NO, alternatywnego szlaku dla produkcji tlenku azotu, substancji naczynio-rozszerzającej może przynieść wymierne korzyści.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że nowe podejście terapeutyczne uwzględniające zaburzenia metaboliczne oraz stosowanie azotynów może być cennym uzupełnieniem standardowej terapii w NS.

Opracowano na podstawie: British Journal of Pharmacology, maj 2016

Tomasz Rywik

 

Dodaj komentarz