Nadciśnienie, maj 2016

Bez wątpienia badanie SPRINT będzie wielokrotnie jeszcze pojawiać się w tegorocznych komentarzach. Na pewno w przyszłym miesiącu pojawi się omówienie wyników w grupie chorych  w wieku podeszłym 75+, w której – podobnie jak w całej badanej populacji, korzyści odnieśli chorzy leczeni do wartości ciśnienia skurczowego poniżej 120 mm Hg. Wyniki tego badania zostały już uwzględnione w pierwszych wytycznych, których wydawcą jest Kanadyjskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (Can J Cardiol 2016: 32: 569). Autorzy uwzględnili nie tylko nowe docelowe wartości ciśnienia tętniczego ale także zalecają sposób pomiaru ciśnienia, identyczny ze stosowanym w badaniu, czyli tzw. półautomatyczny pomiar gabinetowy (sami-automatic office measurement). Pacjent mierzy ciśnienie bez obecności personelu medycznego, aparatem, który automatycznie dokonuje kilku pomiarów, rejestrując wartość średnią. W odniesieniu do podstawowego schematu farmakoterapii,  został utrzymany dotychczasowy algorytm preferujący monoterapię z użyciem leku moczopędnego.

Podobnie, niejednokrotnie wrócimy do projektu HOPE-3, pierwszego badania z lekiem typu Polypill, mierzącego efekty terapii korzyściami klinicznymi. Wyniki zawarte w trzech, równocześnie prezentowanych i opublikowanych, publikacjach sugerują, że najbardziej wartościowym składnikiem Polypill jest statyna, natomiast obecność leków hipotensyjnych nie wiązała się z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego (N Eng J Med. 2016; 374: 2009-32).  Istnieje wiele hipotez tłumaczących uzyskane wyniki, wydaje się, że najbardziej logicznym wyjaśnieniem jest przyjęcie, że „normalne” stężenie cholesterolu jest  dalece nieprawidłowe a obniżanie ciśnienia tętniczego dalekie od „optymalnego”.

Czy zmiana zasad leczenie nadciśnienia na model SPRINT przełoży się na lepszą prewencję pierwotną i wtórną powikłań wieńcowych? Swoje prognozy przedstawili eksperci francuscy, którzy nawiązują do toczących się obecnie wyników badań nad nowymi lekami obniżającymi stężenie cholesterolu, przeciwzapalnymi czy przeciwkrzepliwymi (Circ J. 2016; 80:1067). O ile większość z nich zakończy się za kilka lat, o tyle wyniki najważniejszych badań klinicznych z nową klasą preparatów hipolipemizujących – anty-PCSK9, poznamy już w ciągu najbliższych kilku – kilkunastu miesięcy. Już w sierpniu w trakcie kongresu ESC, zostaną przedstawione wyniki badania GLAGOV oceniającego bezpośrednio metodą IVUS progresję miażdżycy w tętnicach wieńcowych, a na początku przyszłego roku – badania FOURIER, którego podstawowym celem jest redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Komentując ten artykuł pozwolę  sobie na osobistą prognozę:  Autorzy przeceniają znaczenie badań nad całym genomem dla wykrycia nowych metod oceny ryzyka i personalizacji terapii. Czynniki genetyczne nie decydują o ryzyku populacyjnym, a w odniesieniu do pojedynczych osób wiążą się z różnicami ryzyka bezwzględnego, nie większego niż kilka procent.

Jednym z często poruszanych tematów w prasie medycznej jest wpływ spożycia tłuszczów na ryzyko rozwoju choroby wieńcowej. Podważa się tzw „dietary fat-heart hypothesis”, hipotezę,  która wiąże spożycie tłuszczów ze stężeniem cholesterolu i ryzykiem sercowo-naczyniowym (BMJ 2016; 353: 1512) . Krytycy, powołują się na obserwacje, że zastąpienie tłuszczów nasyconych pochodzenia zwierzęcego produktami roślinnymi o dużej zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, doprowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu we krwi, co powinno przełożyć się na ochronę przed rozwojem choroby wieńcowej i jej powikłań. Przeczą tej teorii przedłużone obserwacje pacjentów, którzy brali udział w projekcie Minnesota Coronary Experiment (MCE) . W tym badaniu zmiana podstawowego źródła tłuszczów, pomimo obniżenia stężenia cholesterolu, nie wpłynęła na chorobowość i śmiertelność, wręcz przeciwnie – znaczny spadek stężenia cholesterolu wiązał się z gorszym rokowaniem (BMJ 2016; 353: i1246). Czy istnieje wytłumaczenie tego paradoksu – poza oczywiście błędami metodologicznymi? Warto zauważyć – nie cytowaną przez autorów omawianej pracy, jedną z publikacji pochodzącą z projektu PREDIMED (PREvención con Dieta MEDiterránea). Wykazano w nim znaczącą redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego w następstwie stosowania diety śródziemnomorskiej uzupełnionej oliwą i orzechami. Analiza zebranych danych wskazuje, że ochronne działanie dla układu krążenia posiadały jedynie  kwasy wielonienasycone spożywane w rybach morskich a nie z dodawana oliwą (JAHA 2016; 5: e002543). Interwencja dietetyczna, głównie oparta na zmniejszonym spożyciu tłuszczy zwierzęcych, była jedną ze składowych modyfikacji stylu życia w prowadzonym jeszcze w latach 80-tych poprzedniego stulecia badaniu  Lifestyle Heart trial. 5-letnia obserwacja wykazała zarówno regresję zmian miażdżycowych w powtarzanej koronarografii, jak i poprawę perfuzji wieńcowej w badaniu PET (JAMA  1998; 280:2001).

Wątpliwości nie budzi związek pomiędzy liczbą, jak i pochodzeniem spożywanych kalorii, a współczesną epidemią otyłości. Analiza zmian masy ciała w 200 krajach w ciągu ostatnich 4 dekad pokazuje, że ludzkość nabiera wagi (Lancet 2016; 387: 1377–96) . Projekt NCD (Non-communicable Diseases) Risk Factor Collaboration wykorzystuje dane uzyskane bezpośrednio od wielu badaczy (m.in. zostały do niego włączone wyniki badania NATPOL). Niestety, wnioski z tych obserwacji nie napawają optymizmem. Zakładany przez WHO cel, odwrócenia epidemii otyłości i powrotu w roku 2025 do wartości BMI z roku 2010, wydaje się nierealny. W Polsce, mamy znacząco więcej otyłych (22%) niż średnia wartość dla świata (12%) i prognozy na rok 2050 przewidują, że liczba ta może zwiększyć się nawet o 50%.

Niestety, konsekwencją będzie zwiększona chorobowość i śmiertelność. Pomimo lepszej kontroli takich czynników ryzyka jak nadciśnienie i hiperlipidemia oraz spadku liczby palaczy, oczekiwana długość życia może przestać się wydłużać (JAMA 2016 April 4). Niektóre symulacje oparte na występujących trendach wskazują, że obecne nastolatki mogą żyć krócej iż ich rodzice!

Prof. Zbigniew Gaciong