Kardiologia, kwiecień 2016

Jak wygląda przestrzeganie zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w zakresie farmakoterapii pacjentów ze skurczową niewydolnością serca pozostających pod opieką ambulatoryjną? Na to pytanie odpowiedzi poszukiwali autorzy międzynarodowego rejestru obserwacyjnego QUALIFY (Quality of adherence to guideline recommendations for live-saving treatment in heart failure: an international survey). Łącznie rejestrem objęto ponad 7 tysięcy chorych z 36 krajów (w tym ponad 200 pacjentów z Polski). Do badania włączano chorych w okresie 1-15 miesięcy od hospitalizacji z powodu zaostrzenia skurczowej niewydolności serca z frakcją wyrzutową ≤40%. W rejestrze analizowano przestrzeganie wytycznych zarówno na początku badania, jak i w czasie 3 wizyt kontrolnych (w okresie 6, 12 i 18 miesięcy). Na potrzeby badania autorzy opracowali specjalny wskaźnik przestrzegania zaleceń lekarskich (adherence score), zdefiniowany jako stosunek rzeczywistego leczenia do leczenia teoretycznego wynikającego z zaleceń ESC, z uwzględnieniem kryteriów kwalifikacji, przeciwwskazań oraz nietolerancji leków.

Oceniano stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), antagonistów receptora angiotensyny (ARB), beta-adrenolityków (BB), antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA) i iwabradyny. Zastosowanie wszystkich wymienionych leków uznano za optymalny wskaźnik przestrzegania zaleceń, więcej niż połowy za umiarkowany, a mniej niż połowy za niski. Na łamach ostatniego numeru European Journal of Heart Failure ukazały się wyniki z wyjściowej fazy badania (Komajda M, et al. Physicians’ adherence to guideline-recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. European Journal of Heart Failure 2016 doi:10.1002/ejhf.510).  Poziom przestrzegania zaleceń uznano jako dobry u 67%, umiarkowany u 25% i słaby u 8% pacjentów. Interesujące, że przestrzeganie zaleceń było gorsze u kobiet i w krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Odsetek procentowy pacjentów na co najmniej połowie zalecanej dawki analizowanych leków był niski i wyniósł 28% dla inhibitorów ACE oraz 15% dla beta-adrenolityków. Tak więc możemy być zadowoleni z przestrzegania wytycznych ESC w zakresie farmakoterapii pacjentów z przewlekłą skurczową niewydolnością serca w opiece ambulatoryjnej. Niestety stosowane dawki leków istotnie odbiegają od aktualnych zaleceń. Czekamy na kolejne prace z rejestru QUALIFY.

Częstość ponownych hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca jest częsta, jakkolwiek mało jest wiarygodnych skal oceniających ryzyko ich wystąpienia. Tym bardziej, że populacja pacjentów z niewydolnością serca jest coraz starsza a dotychczasowe skale ryzyka nie uwzględniają takich czynników jak stan psychosomatyczny czy status socjoekonomiczny pacjentów, co ma istotny wpływ na przestrzeganie zaleceń i występowanie powikłań. Huynh i wsp. opracowali skalę ryzyka na podstawie 30-dniowej obserwacji kohorty 430 pacjentów (średni wiek 74 lat, 64% mężczyzn), którzy byli  hospitalizowani z powodu zaostrzenia niewydolności serca (Huynh QL, et al. Score predicts 30-day death, readmission risk in patients with HF. JAMA Cardiol. 2016;doi:10.1001/jamacardio.2016.0220. April 25, 2016). W trakcie 30-dniowej obserwacji 9% chorych zmarło, a 21% było ponownie przyjętych do szpitala. W analizie autorzy uwzględnili 29 potencjalnych predyktorów zgonu i ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca.  Spośród pojedynczych czynników ryzyka istotne znaczenie miały: brak opieki, obecność tachyarytmii komorowej zagrażającej życiu, wypis ze szpitala w zimie, tachykardia, klasa NYHA, liczba punktów skali oceniającej funkcję poznawczą (Montreal Cognitive Assessment score), 9. kwestionariusz zdrowia pacjenta (Patient Health Questionnaire-9), ciśnienie w prawym przedsionku, objętość lewego przedsionka oraz stężenie mocznika w surowicy. Skala została pozytywnie zwalidowana  na kohorcie 161 pacjentów z niewydolnością serca, którzy nie byli hospitalizowani w ciągu 6 miesięcy (średni wiek 78 lat, 55% mężczyzn). Uważam, że współczesna skala ryzyka rehospitalizacji lub zgonu pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca powinna zawierać obok tradycyjnych czynników ryzyka takich, jak klasa NYHA, frakcja wyrzutowa lewej komory, również takie czynniki jak stan psychiczny, sprawność umysłowa i fizyczna czy stan socjoekonomiczny pacjenta.

Spożywanie co najmniej jednego słodzonego, gazowanego napoju (200 ml) dziennie w ciągu tygodnia pracy może zwiększyć uwapnienie tętnic wieńcowych (Chun S, et al. Sugar-sweetened carbonated beverage consumption and coronary artery calcification in asymptomatic men and women. Am Heart J 2016; DOI:10.1016/j.ahj.2016.03.018). Badanie ankietowe objęło ponad 22 tysiące dorosłych osób z Korei Południowej bez jawnej choroby wieńcowej. Osoby, które wypijały w ciągu tygodnia co najmniej pięć napojów miały 1.7-krotnie wyższy wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC). CAC było standaryzowane do wieku, płci, aktywności fizycznej, palenia papierosów, diety, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii oraz wywiadu rodzinnego choroby wieńcowej. Dotychczas słodzone, gazowane napoje były traktowane jako czynnik  zwiększający ryzyko wystąpienia otyłości i cukrzycy typu 2. Chun i wsp. wskazują na ich związek z subkliniczną miażdżycą tętnic wieńcowych. Jakkolwiek większa liczba spożywanych napojów była związana z wyższym CAC, należy pamiętać, że w badaniu brały udział osoby zdrowe, bez choroby sercowo-naczyniowej, nowotworu czy cukrzycy. Tym samym, potrzebne są badania prospektywne obejmujące nie tylko osoby zdrowe, ale również pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Omawiane zagadnienie jest na tyle poważne, ponieważ wciąż rośnie liczba osób pijących napoje gazowane zawierające cukier oraz substytuty cukru (słodziki). Te ostatnie wcale nie zmniejszają liczby spożywanych kalorii, ponieważ pobudzają łaknienie.

Niedokrwienie mięśnia sercowego związane ze stresem psychicznym może prowadzić do wzrostu stężenia troponin (hs-cTnI) u pacjentów z chorobą wieńcową. Autorzy tego doniesienia objęli badaniem prawie 600 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Wszystkich z nich poddali stresowi psychicznemu związanemu z koniecznością 5-minutowego wystąpienia publicznego  (Hammadah M, et al. High sensitivity cardiac troponin I is associated with mental and conventional stress induced myocardial ischemia. American College of Cardiology 2016 Scientific Sessions; April 3, 2016; Chicago, IL. Abstract 908-5). Dodatkowo w badaniu oceniano obecność niedokrwienia na podstawie badania perfuzyjnego mięśnia sercowego. Średni wiek badanych chorych wynosił 66 lat, 76% stanowili mężczyźni, a 32% miało cukrzycę. Stres psychiczny, który doprowadził do wystąpienia niedokrwienia obserwowano u 16% pacjentów. Interesujące, że u 75% pacjentów, u których wystąpiło niedokrwienie związane ze stresem psychicznym również obserwowano dodatni test wysiłkowy lub farmakologiczny. W grupie pacjentów, u których wystąpiło niedokrwienie stwierdzono wyjściowo wyższe stężenie TnI w porównaniu do grupy, w której nie doszło do niedokrwienia (5.9 pg/mL vs 4.1 pg/mL, P<0.001). Podobnie istotnie wyższe wyjściowe stężenie TnI obserwowano w grupie, u której doszło do niedokrwienia w trakcie wysiłku fizycznego lub obciążenia farmakologicznego (5.4 pg/mL vs 3.9 pg/mL, P<0.001). Zagadkowe pozostaje ponad trzykrotnie wyższe wyjściowe stężenie TnI u pacjentów, u których obserwowano niedokrwienie związane ze stresem psychicznym. Autorzy wysuwają hipotezę, że podwyższone stężenie troponiny może być markerem łącznego czasu powtarzającego się niedokrwienia mięśnia sercowego zarówno przy stresie psychicznym jak i przy wysiłku fizycznym. Kolejnym wyzwaniem w ocenie autorów jest ocena przepływu wieńcowego w trakcie stresu psychicznego. Wcześniejsze badania wskazują, że wystąpienie niedokrwienia pod wpływem stresu psychicznego związane jest z 2-krotnym wzrostem ryzyka zgonu i zawału serca.

Do najczęściej komentowanych badań prezentowanych na tegorocznym Kongresie American College of Cardiology należy zaliczyć badania: HOPE-3 i PARTNER 2. Prezentacja wyników badania HOPE-3 na kongresie była połączona z ich publikację na łamach NEJM (Lonn EM, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; DOI:10.1056/NEJMoa1600175. – Yusuf S, et al. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; DOI:10.1056/NEJMoa1600176. – Yusuf S, et al. Blood-pressure and cholesterol-lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; DOI:10.1056/NEJMoa1600177). W badaniu HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation), obejmującym 3 ramiona oceniano skuteczność przewlekłego (prawie 6-letniego) stosowania leczenia hipotensyjnego składającego się dwóch leków hipotensyjnych, samej statyny i łącznie wszystkich trzech leków u prawie 13 tysięcy pacjentów umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ten ostatni zestaw leków można określić, jako „Minipolypil” (statyna, diuretyk, sartan), ponieważ do pełnego „Polypil” brakuje mu beta-adrenolityku i aspiryny. W pierwszym ramieniu badania w grupie pacjentów, którzy otrzymywali leki obniżające ciśnienie tętnicze  (kandesartan 16 mg/day w połączeniu z hydrochlorotiazydem  12.5 mg/day) nie stwierdzono przewagi ww. postępowania nad grupą placebo w zakresie punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca i udar mózgu niezakończony zgonem (4,1% vs 4,4%). Z leczenia hipotensyjnego natomiast korzystała podgrupa pacjentów, której ciśnienie skurczowe było powyżej 160 mm Hg. W drugim ramieniu, obejmującym leczenie statyną (rosuwastatyna w dawce 10 mg)  obserwowano istotne 24%, a w grupie wszystkich trzech leków (minipolypil) 30% zmniejszenie częstości występowania punktu końcowego w stosunku do placebo. Wyniki badania HOPE-3 przemawiają za stosowaniem statyny w prewencji pierwotnej na podstawie globalnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego zamiast kierowania się wyłącznie stężeniem frakcji LDL-cholesterolu. Niejednoznaczne pozostają natomiast wnioski w odniesieniu do leczenia hipotensyjnego osób z łagodnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym.

Nie mam wątpliwości, że badaniem, które na stałe zmieni obowiązujące wytyczne postępowania będzie badanie PARTNER 2, w którym wykazano podobną skuteczność oraz bezpieczeństwo przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVR) w porównaniu do jej operacyjnej wymiany (AVR) w grupie chorych z umiarkowanym ryzykiem (Leon M, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1514616). Dotychczas, zgodnie z wytycznymi z 2012 roku TAVR należy rozważyć tylko u chorych wysokiego ryzyka leczenia operacyjnego bądź u chorych zdyskwalifikowanych z różnych przyczyn od leczenia kardiochirurgicznego. W badaniu PARTNER 2 ponad 2 tysiące pacjentów z ciężką objawową stenozą aortalną pośredniego ryzyka zostało zrandomizowanych do grupy leczenia TAVR lub AVR (średnia ryzyka wg skali STS wynosiła 5.8%, a ponad 80% było w zakresie 4-8%), a średnia wieku wynosiła 81 lat. Po 2 latach pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon oraz udar mózgu wystąpił u 19.3% w grupie chorych leczonych TAVR i 21.1% w grupie AVR.

Wizyta ambulatoryjna w ciągu pierwszych 4 dni od wypisania pacjenta hospitalizowanego z powodu niewydolności serca zmniejsza kilkukrotnie częstość ponownych hospitalizacji i przyczynia się do istotnego zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej w porównaniu do tradycyjnego systemu opieki nad pacjentem z niewydolnością serca (Welch T, et al. Cost analysis of heart failure readmission intervention program. American College of Cardiology 2016 Scientific Sessions; April 4, 2016; Chicago, IL. Abstract 1285M-01). Co istotne, wizyty były przeprowadzane przez pielęgniarkę specjalizującą się w opiece kardiologicznej, a czas wizyty wynosił 1 godzinę. W tym czasie pielęgniarka oceniała obecność i stopień nasilenia objawów niewydolności serca, wagę pacjenta, przestrzeganie zaleceń oraz udzielała odpowiednich wyjaśnień związanych z chorobą podstawową. Tym samym, zaprezentowane doniesienie podkreśla niepodważalną rolę zespołu pielęgniarskiego w poprawie jakości życia pacjentów oraz redukcji kosztów opieki zdrowotnej.

Prof. Grzegorz Opolski